ボディスカルプティングのためのクリオリポリシス

Roberta Bibas, Alexandra Cariello Mesquita, Diego Cerqueira Alexandre and Maria Claudia Almeida Issa ブラジル皮膚科学会、ブラジル、リオデジャネイロ フルミネンセ連邦大学、ブラジル、リオデジャネイロ州ニテロイ フルミネンセ連邦大学臨床医学講座皮膚科、ブラジル、リオデジャネイロ州ニテロイ

概要

クリオリポリシスは、局所的な脂肪を減少させる非手術的技法であり、非手術的脂肪減少およびボディコントゥアリングにおいて有望な施術である。脂肪吸引やその他の侵襲的方法に代わる魅力的な選択肢となる。この施術は、有害事象が限られており短期的には安全であると考えられ、局所的な脂肪沈着に用いられた場合に有意な脂肪減少をもたらす。

キーワード  クリオリポリシス非手術的脂肪減少ボディコントゥアリング脂肪融解脂肪吸引

はじめに

ボディコントゥアリングは、米国で最も一般的に行われている美容外科手術である。米国美容形成外科学会のデータは、豊胸術がもはや最も人気のある外科手術ではないことを示している。2013年には脂肪吸引が363,912件となり、豊胸術に代わった（Ingargiolaら、2015）。

脂肪吸引は過剰な脂肪組織を除去するための効果的な治療法ではあるが、依然として侵襲的な手技であり、手術に本来伴うリスクを有している。現在では、より低侵襲な観点からボディコントゥアリングに対処するための新しい方法が報告されている。これらの方法は、上層にある表皮細胞や真皮細胞と脂肪細胞を区別する物理的特性を標的とすることで、脂肪細胞を選択的に破壊する。高周波超音波、高周波エネルギー、レーザー光を用いる機器は、効率を高め、有害な結果を最小限に抑え、術後の回復時間を短縮する可能性がある。熱破壊、空洞破壊、または一時的な脂肪細胞膜孔の形成によって脂肪細胞数が減少し、その結果、測定可能な脂肪の減少が生じる（Ingargiolaら、2015；Mansteinら、2008；Zelicksonら、2009；Ferraroら、2012；Sasakiら、2014）。

クリオリポリシスは、制御された冷却によって脂肪組織を非侵襲的かつ選択的に破壊する方法である。この方法は、脂質に富む細胞が、上層の真皮や表皮など周囲の水分に富む細胞よりも冷却損傷を受けやすいという観察に基づいている。この装置はカップ型のアプリケーターで構成されており、皮膚と皮下脂肪組織の隆起を2枚の冷却プレートの間に吸引する。組織の隆起の温度は約0 °Cまで下げる必要があり、通常は1時間を要する。脂肪細胞の細胞質内脂質の結晶化が、脂肪細胞のアポトーシス、脂肪織炎、そして最終的な脂肪細胞の消失を特徴とする一連の事象を開始する。臨床的には、これは脂肪層の厚さの効果的な減少として表れる。米国食品医薬品局（FDA）は、2008年に側腹部の限局的脂肪の非侵襲的減少に対してクリオリポリシスを最初に承認し、その後2011年に腹部に対して承認した。治療による一般的な副作用として、一時的な紅斑、浮腫、軽度の疼痛などが生じることがある。まれに、治療後の疼痛が数日間持続することがある（Jalianら、2014）。

局所的脂肪

肥満は一般に、摂取カロリーと消費カロリーの不均衡により体脂肪が高度に蓄積した状態と定義される。過去20年間で、肥満は極めて一般的な栄養障害であり、世界中の慢性非感染性疾患の主要な危険因子として浮上してきた。明確で簡単な解決策が存在しないため、肥満の予防と管理は非常に複雑である。肥満者の多くは、体重管理について支援を必要としている。

肥満を予防し治療するために、現在では高周波やクリオリポリシスなどの非侵襲的介入による各種の痩身・美容システム、脂肪吸引やレーザー脂肪融解（本巻「脂肪融解のための超音波」の章）などの外科的介入、ならびに生活習慣や食事の変更といった予防法がある。肥満を治療するための非侵襲的および侵襲的介入の有効性、安全性、費用対効果は依然として不明である。

近年、非侵襲的なエネルギー利用技術を含む新しい技術が開発されており、脂肪減少およびボディコントゥアリングの実践にパラダイムシフトが生じる可能性を示している。これらの最新の治療法の主な目標には組織量の減少が含まれ、非侵襲的なボディコントゥアリングが最終的な到達点となる可能性がある（Mansteinら、2008；Ferraroら、2012）。

クリオリポリシスの作用機序

1970年、EpsteinとOrenは、アイスキャンディーを吸っていた乳児の頬に紅色の硬結性結節が生じ、その後に短期間の脂肪壊死が認められたことを記載し、popsicle panniculitis（アイスキャンディー脂肪織炎）という用語を考案した。寒冷誘発性脂肪織炎は最初に乳児で記載されたが、成人患者でも観察されている。これらの観察から、脂質に富む細胞は周囲の水分に富む細胞よりも寒冷損傷を受けやすいという概念が生まれた（Ingargiolaら、2015；Mansteinら、2008；Beachamら、1980；Epstein and Oren 1970）。

2007年、Mansteinは、凍結技術を用いて脂肪を減少させる、クリオリポリシスと呼ばれる新しい非侵襲的方法を紹介した。この技術は、標的部位にアプリケーターを使用し、特定の冷却温度であらかじめ設定された時間行われる。これにより、皮膚、神経、血管、筋肉を温存しながら脂肪細胞を標的とする（Mansteinら、2008）。

クリオリポリシスは、プログラムされた皮膚の冷却によってのみ脂肪細胞を損傷する。この治療は、2010年に側腹部の脂肪減少、2012年に腹部の脂肪減少、2014年に大腿部の脂肪減少についてFDAの承認を受けた。研究では、背部、腕、胸部の望ましくない脂肪の治療における安全性と有効性も実証されている（Zelicksonら、2009；Stevensら、2013；Munavalli 2013）。

この技術は、脂肪細胞が周囲の組織よりも低温に感受性が高いという概念に基づいている。寒冷曝露は、脂肪織炎を誘導することで皮下組織に選択的損傷を引き起こし、表在性脂肪層を減少させる。この損傷により脂肪細胞の死が誘発され、その後マクロファージによって貪食・消化される。

脂肪細胞は低温への曝露後にアポトーシスおよび壊死を起こす（Mansteinら、2008；Zelicksonら、2009；Ferraroら、2012；Beachamら、1980；Nelsonら、2009；Boey and Wasilenchuk 2014）。組織学的には、施術2日目に最初の脂肪細胞損傷が認められ、その後1か月間かけて増強される。治療後14–30日までに、マクロファージやその他の食細胞が、身体の自然な損傷応答の一部として脂質細胞を取り囲み、包み込み、消化する。治療後4週間で炎症は軽減し、脂肪細胞の体積は減少する。施術後2～3か月で、小葉間隔壁は明らかに肥厚し、炎症過程はさらに減少する。この頃までに、治療部位の脂肪体積は明らかに減少し、隔壁が組織体積の大部分を占めるようになる（Nelsonら、2009）。

その機序は完全には解明されていないが、熱除去を制御した陰圧吸引が血流を遮断し、標的細胞の脂質結晶化を誘導すると考えられている。さらに、この寒冷虚血損傷は、細胞浮腫、Na-K-ATPase活性の低下、アデノシン三リン酸の減少、乳酸値の上昇、ミトコンドリアからのフリーラジカル放出を介して脂肪組織の細胞損傷を促進する可能性がある。別の機序として、最初の脂質結晶化と寒冷虚血損傷が虚血–再灌流損傷によってさらに増悪し、反応性酸素種の生成、細胞質カルシウム値の上昇、アポトーシス経路の活性化が生じると提唱されている。最終的に、標的脂肪細胞の脂質結晶化と寒冷虚血損傷がアポトーシスと顕著な炎症反応を誘導し、その結果、数週間以内に治療部位からこれらの細胞が除去される（Ingargiolaら、2015；Mansteinら、2008；Zelicksonら、2009；Sasakiら、2014；Pintoら、2012；Pintoら、2013）。

組織学的研究は、損傷した細胞や破片の除去にマクロファージが主に関与していることを示している。クリオリポリシスでは脂肪細胞が体内で除去されることにより、血中脂質や肝酵素値が上昇し、特に心血管系のパラメータに関して患者に追加的なリスクをもたらす可能性がある。しかし、複数の研究で、コレステロール、トリグリセリド、低比重リポタンパク質、高比重リポタンパク質、アスパラギン酸／アラニントランスアミナーゼ、総ビリルビン、アルブミン、血糖値は、この施術中および施術後に変化しなかったことが実証されている（Ingargiolaら、2015；Ferraroら、2012；Riopelle and Kovach 2009；Colemanら、2009；Kleinら、2009）。

クリオリポリシスは比較的新しい技術であるため、どのような患者がこの施術から最も利益を得られるかなど、いまだ考慮し調査すべき点がある。研究では、明確な局所的脂肪組織やセルライトを有する患者で結果が最も目に見えやすいことが示唆されている（Ingargiolaら、2015；Ferraroら、2012）。

一般的な治療部位には、腹部、ブラジャーの段差、腰部の段差、腰周囲／側腹部、太もも内側、膝内側、大転子周囲、腕、足首が含まれる。経過観察期間は通常2～6か月である。ある研究では、治療後2年および5年の2人の患者が示され、治療前後の写真を比較すると、これらの時点で脂肪組織の減少が持続していることが強調された（Bernstein 2013）（図1、2、3、4、5）。

調べられたすべての部位で脂肪減少が観察されたものの、どの部位がクリオリポリシスに最も感受性が高いかは依然として不明である。特定の脂肪貯蔵部位の血管分布、局所的な細胞構築、代謝活性など、さまざまな要因がこの施術後に観察される脂肪減少に寄与している可能性がある（Ingargiolaら、2015）。

追加の治療によってさらなる脂肪減少が得られるが、改善の程度は初回ほど顕著ではなかった。ただし、ある研究では、2回目の治療により腹部の脂肪層減少は増強されたが、腰の贅肉では増強されなかった。2回目の施術の効果が減弱する理由として、2回目の熱除去に曝される脂肪が筋層により近いことが説明として考えられる。筋層への血管供給が熱除去の非効率性に寄与し、設定された最適温度である4 °Cに到達しない可能性がある。別の仮説は、初回治療を生き延びた脂肪細胞が寒冷に対してより高い耐性を持つというものである（Ingargiolaら、2015；Munavalli 2013；Boey and Wasilenchuk 2014；Pintoら、2012）。

追加治療に加えて、治療後マッサージも、この技術が単回のクリオリポリシス治療の有効性を高める理由を説明するために評価された。治療後の手技マッサージによって有効性が改善される可能性に関する一つの仮説は、冷却直後の標的脂肪組織に対する追加的な損傷機序であり、おそらく組織の再灌流損傷によるものである。組織学的分析では、マッサージに起因する壊死や線維化の証拠は認められず、治療後の手技マッサージがクリオリポリシス後に脂肪層をさらに減少させる安全かつ有効な方法であり、優れた転帰をもたらすことが示された（Ingargiolaら、2015；Sasakiら、2014；Boey and Wasilenchuk 2014）。

有害事象

クリオリポリシスの主な利点の一つは、特により侵襲的な手技と比較した場合、有害事象のプロファイルが小さいことである。文献では、紅斑、あざ、感覚の変化、知覚過敏および知覚鈍麻、疼痛など、軽度で短期的な副作用のみが報告されている。これらの影響は主に、陰圧の強さ、および組織が長時間保持される温度によって説明でき、患者に脅威をもたらすものではない（Ingargiolaら、2015；Ferraroら、2012；Avram and Harry 2009）。

患者は通常、治療部位に赤みを認めるが、それは数時間で消失する。一部の症例ではあざが生じることがあり、1週間持続する可能性がある。治療部位の一部にしびれ感が生じることがある。神経知覚の低下は1–6週間（平均3.6週間）持続するが、2か月後には完全に消失する。この知覚低下は自然に治癒し、いかなる介入も必要としない。持続的な潰瘍、瘢痕、知覚異常、血腫、水疱形成、出血、色素沈着過剰または色素脱失、感染症は報告されていない。その部位の腫脹とあざは紅斑よりもわずかに少ない程度で認められたが、同じ過程によるものと考えられている。これらの合併症もまもなく消退した（Ferraroら、2012；Nelsonら、2009）。

ある研究では、施術中の疼痛は、96％の時間でまったくないか、耐えられる程度であった。一部の研究では、治療3か月時に採取した神経生検で神経線維の長期的変化が認められず、クリオリポリシスの温度と持続時間が末梢神経組織に永続的な影響を与えないと結論づけられた。報告されているまれな副作用には、血管迷走神経反応と逆説的脂肪過形成が含まれる。Jalianらは、逆説的脂肪過形成の発生率を0.0051パーセント、すなわち約20,000人に1人と推定した（Ingargiolaら、2015；Jalianら、2014）。

組織学的転帰は少数の研究で評価された。線維化の証拠は認められなかった。ほとんどの研究は、クリオリポリシス後のさまざまな段階で炎症反応を示し、炎症細胞浸潤は30日でピークに達した（Colemanら、2009）。

クリオリポリシスの禁忌には、クリオグロブリン血症、寒冷蕁麻疹、発作性寒冷ヘモグロビン尿症などの寒冷誘発性疾患が含まれる。重度の静脈瘤、皮膚炎、その他の皮膚病変がある治療部位にはクリオリポリシスを行うべきではない（Ingargiolaら、2015；Avram and Harry 2009）。

手順と著者らの経験

われわれの経験では、クリオリポリシス治療には施術前の準備や制限は必要ない。患者は絶食すべきではなく、常用薬を中止する必要もない。クリオリポリシスの施術中に使用するビキニや水着を持参するよう助言している。

まず、治療部位の身体評価を行う。これには、写真記録、治療部位の測定、および脂肪厚計によって得られる脂肪率の評価が含まれる。

すべての患者に渡される同意書には、作用機序、予想される結果、禁忌、有害事象が明記されている。

治療に合意した上で、より良好な審美的結果が得られる適切な体位で治療部位をマーキングする（例えば腹部ではダイヤモンド法）。

患者の体位がアプリケーターの結合に適しており、治療中快適に過ごせる場合、装置専用のジェル付き保護シートを貼付し、次に先端を結合して吸引を開始する。

最初の10分間は疼痛を伴う不快感があるが、部位が凍結することで得られる鎮痛により消失する。先端を凍結させるプロセスには約1時間かかり、先端の種類や製造業者によって異なる。

治療サイクルが終了したら、先端を外し、先端の形状をした凍った「塊」の形成を確認する（図6）。治療部位の皮膚は発赤し、わずかに腫脹しているが、無傷である。施術後にびらん、水疱、その他の損傷は予想されない。その後、治療部位を温めることを目的として、穏やかな動きで手技マッサージを開始する。

有害事象に関しては、一過性の疼痛、紅斑、浮腫が一般的に観察される。斑状出血や結節が生じることがある。われわれの経験では、最大の不快感は腹部の治療中に生じる。疼痛は経口ガバペンチンで対処し、施術直後に投与し、必要であれば2週間継続できる。浮腫は穿刺して排液すべきではない。斑状出血は2–3週間持続して自然に消退するが、患者が治療を希望する場合は、クマリンおよびヘパリン配合、またはビタミンK配合のクリームを完全に消退するまで塗布できる。

治療後に身体活動の制限はない。また、治療プログラムの一環としてマッサージを通常は推奨していない。患者は2か月後に評価され、必要であれば局所脂肪のより大きな減少を目指して治療を繰り返す。

結論

クリオリポリシスは、脂肪組織の局所的減少のために脂肪吸引に代わる最も一般的な選択肢の一つになりつつある。使用の容易さと限られた有害事象により、この施術は非侵襲的技術の中でも主要な技術になりつつある。クリオリポリシスはかなり新しい施術であるため、結果を最大化するために治療プロトコルをいまだ改善する必要がある。

伝統的な美容外科手術の副作用と比較すると、クリオリポリシスは患者に対する脅威が小さく、合併症の発生率も非常に低い。一部の研究では、クリオリポリシスに対してキャリパー、超音波、3次元画像、手動テープ測定が比較されている。これらすべての方法を比較した単一の研究はないものの、入手可能なデータは、これらの技術が相互に良好な相関を持つことを示唆している。

クリオリポリシスは2007年に最初に記載され、その人気は劇的に高まったが、入手可能な文献はいまだ限られている。研究デザイン、使用される機器、転帰指標には大きなばらつきがある。この均一性の欠如により、効果量の比較は困難であり、入手可能なデータのメタアナリシスの価値は限られている。

要点

• ボディコントゥアリングは、米国で最も一般的に行われている美容外科手術の一つである。
• クリオリポリシスは、局所的脂肪の減少とボディコントゥアリングのための有望な非手術的技法である。
• クリオリポリシスは、脂肪組織のスポット的減少のために脂肪吸引に代わる最も一般的な選択肢の一つになりつつある。
• クリオリポリシスは、プログラムされた皮膚の冷却によって誘導される脂肪細胞の選択的損傷から成る。
• 血管迷走神経反応や逆説的脂肪過形成を含むまれな副作用が報告されている。

参考文献