肝斑、目のクマ、光若化に対するQスイッチレーザー
Juliana Neiva, Lilian Mathias Delorenze and Maria Claudia Almeida Issa ブラジル皮膚科学会（SBD）・米国皮膚科学会（AAD）、ブラジル、リオデジャネイロ アントニオ・ペドロ大学病院、フルミネンセ連邦大学 – ブラジル、リオデジャネイロ州ニテロイ フルミネンセ連邦大学臨床医学部皮膚科、Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, RJ, Brazil
概要
肝斑は、人口のかなりの部分、主に女性に生じる頻度の高い持続性の色素沈着症であり、治療上の課題となることが多い疾患です。ケミカルピーリング、ダーマブレーション、レーザー、強パルス光などの物理的療法も用いられていますが、有効性と副作用の程度はさまざまです。目のクマは眼窩周囲色素沈着とも呼ばれ、男女両方にみられ、女性で頻度が増している一般的な状態です。美容治療には、マイクロダーマブレーション、ケミカルピーリング、レーザー、高周波、注入フィラー、手術、脂肪移植、美白外用製品があります。光老化の臨床兆候には、皮膚のキメの粗さ、不規則な色素沈着、皮膚の張りの低下、ならびに小じわやしわの出現があります。ケミカルピーリング、軟部組織フィラー、レーザー蒸散、フェイスリフト手術など、多様な治療法がしわと皮膚のたるみの改善に用いられてきました。レーザーは多くの皮膚疾患の治療に変革をもたらしました。色素性疾患にはさまざまな種類のレーザーが適応となり得ます。近年、Qスイッチレーザーは、低フルエンス、短パルス、特異的な波長により、肝斑、目のクマ、光若化において有用な方法として登場しました。
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序論
レーザー（light amplification by stimulated emission of radiation）は、高強度で単色性のコヒーレント光の光源であり、使用するレーザーの波長、パルス特性、フルエンス、および治療する病態の性質に応じて、さまざまな皮膚疾患の治療に使用できます（Arora et al. 2012）。
Qスイッチ（QS）レーザーは、肝斑、目のクマ、光若化の治療における近年の利用拡大により、特に注目に値します。
Qスイッチレーザー
レーザーは、短パルスと低フルエンスで色素細胞を選択的に破壊することにより、色素沈着症の治療で顕著な有効性を示しています。色素性病変に対するレーザー治療の有効性は、AndersonとParrishが提唱した選択的光熱融解の理論に基づいています。この理論では、特定波長のエネルギーを標的色素体の熱緩和時間（TRT）より短い時間に照射すると（Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011）、熱と損傷が標的に限局し、周囲組織への損傷が少なくなるとされます（Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011）。
直径1μmのメラノソームの熱緩和時間は50～100nsです（Polder et al. 2011）。したがってレーザーは、治療対象の特定の色素体に特異的で、そこに十分に吸収される波長を照射する必要があります。
メラニンを標的とする選択的な波長領域は630～1,100nmであり、皮膚への浸透が良好で、オキシヘモグロビンよりもメラニンに優先的に吸収されます（Stratigos et al. 2000）。メラニンの吸収は波長が長くなるほど低下しますが、長波長はより深い皮膚浸透を可能にします。短波長（<600 nm）は低いエネルギーフルエンスで色素細胞を損傷しますが、長波長（>600 nm）はより深く浸透する一方、メラノソームを損傷するためにより多くのエネルギーを必要とします（Arora et al. 2012）。波長に加え、レーザーの色素特異性はパルス幅にも依存します（Chan et al. 2010）。
これらのレーザーは、急速な組織の熱膨張によって生じるメラニンの光音響機械的破砕を引き起こします（Arora et al. 2012）。
QS Nd:YAGレーザー
1,064nmのQスイッチNd:YAGレーザーは、美容レーザー皮膚科で広く用いられ（Arora et al. 2012; Chan et al. 2010）、色素性病変および血管性病変、入れ墨除去、不要な体毛除去に使用されています（Chan et al. 2010）。
波長が1,064nmであるこれらの装置は、QSルビーレーザーやQSアレキサンドライトレーザーと比較して、エネルギーをはるかに深く浸透させ、メラニン吸収を最小限にします。QS Nd:YAGレーザーは、コリメートハンドピースを使用して非常に短いパルス幅（≤20ns）で高いピークパワーを照射し、皮膚メラノソームの選択的光熱融解を最大化します（Friedmann and Goldman 2015）。
1,064nmのQS Nd:YAGはメラニンによく吸収され、長波長であるため表皮への損傷が最小限で、ヘモグロビンには吸収されません。深い皮膚浸透は真皮メラニンを標的とするのにも役立ちます。低用量QS Nd:YAGレーザーはメラノソームに亜致死的損傷を与え、メラニン顆粒の断片化と細胞質内への破裂を引き起こします（Arora et al. 2012; Anderson and Parrish 1983; Lee 2003）。この波長は他の構造と比較してメラニンによく吸収されるため、この効果はメラノソームに高度に選択的です。また、肝斑の病因因子の1つである真皮上層の血管叢にも細胞内損傷が生じます（Kim et al. 2007）。周囲の真皮への閾値以下の損傷はコラーゲン産生を刺激し、より明るく引き締まった皮膚をもたらします（Schmults et al. 2004）。
QSルビーレーザー
Qスイッチルビーレーザー（QSRL）は、良性の表皮色素性病変の治療に非常に有効であると最初に報告されたレーザーです（Park et al. 2008; Taylor and Anderson 1993; Nelson and Applebaum 1992）。
QSRLの694nm波長はメラニンに適度に吸収されますが、ヘモグロビンなど競合する色素体にはあまり吸収されません（Friedmann and Goldman 2015; Taylor and Anderson 1993）。この波長で高強度エネルギーを急速に照射すると、ケラチノサイト、メラノサイト、メラノファージ内のメラノソームが破砕されるため、フィッツパトリック皮膚タイプI～IIにおける表皮性および浅在性真皮の色素性病変に理想的です（Friedmann and Goldman 2015; Kopera et al. 1997）。
QSアレキサンドライトレーザー
より深く浸透する755nm波長を持つQスイッチアレキサンドライトレーザー（QSAL）は、メラニンの吸収係数が低く、QSRLより長いパルス幅（50～70ns）で照射されます。これは、メラノソームをより緩やかに加熱することで、有色皮膚患者における有害事象（例：炎症後色素沈着（PIH））を減らせる可能性があります。フィッツパトリック皮膚タイプIV以下のQSAL治療は、通常3～5mmのスポットサイズと4～8 J/cm2で行われます。低フルエンスでも同等の有効性が得られ、PIHが減少する可能性があります（Friedmann and Goldman 2015; Wang and Chen 2012）。
ピコ秒（550psまで）でエネルギーを照射する新しいQSALは、ナノ秒パルスよりもメラノソームに大きな引張応力を生じさせ、光機械的および光熱的破壊を増強する可能性があります。必要なフルエンスが低いため、組織の副次的な加熱と関連する有害事象は最小限になります（Friedmann and Goldman 2015; Dover et al. 2012）。その結果、この装置では潜在的にすべての皮膚タイプを治療できる可能性があります。3～5mmのスポットサイズと1.5～2.83 J/cm2の固定フルエンスが推奨されます（Friedmann and Goldman 2015）。
前処置の手順
いかなる施術を行う前にも、ケロイドの既往、創傷治癒を損なう可能性のある状態、最近の経口レチノイド使用、妊娠、授乳、光線過敏症、および/または治療部位に限局した異常（活動性感染症、悪性病変、瘢痕、熱傷）を除外すべきです。QSレーザーの前に単純ヘルペスウイルスに対する予防的抗ウイルス療法は日常的には行われません（Friedmann and Goldman 2015）。外用脱色素製品は治療前および治療後に使用できます（Arora et al. 2012）。
すべての患者について、来院時に写真と書面によるインフォームドコンセントを取得すべきです（Arora et al. 2012; Friedmann and Goldman 2015）。治療前には、治療部位を中性洗顔料で洗浄し、化粧やその他の不純物を除去します。治療面積が限られており、通常は耐えられるため、表面麻酔は一般に不要です（Friedmann and Goldman 2015）。
眼窩骨縁内の下眼瞼皮膚をQSレーザーで治療する場合は、眼内金属眼シールドが必要です（Arora et al. 2012）。
肝斑とQスイッチレーザー
肝斑は頻度の高い持続性の色素沈着症で、人口のかなりの部分、主に女性に生じ（Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011）、黒人、ラテン系、アジア系の人々により多くみられます（Kauvar 2012）。患者はこの状態が生活の質に著しい悪影響を及ぼすと報告しています（Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006）。
肝斑は、顔面、通常は頬、鼻背、前額部、オトガイ、上口唇に対称性の色素沈着した斑点や斑として現れます（Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011）。典型的には、フィッツパトリックタイプIV～VIの生殖年齢の女性に多くみられますが、男性に生じることもあります（Sarkar et al. 2014）。罹患女性と男性の比率は9:1です（Kauvar 2012）。その発生機序は完全には解明されていませんが、妊娠、日光曝露、経口避妊薬、ホルモン療法、遺伝的要因、軽度の卵巣機能障害、自己免疫性甲状腺疾患が関与している可能性があります（Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010）。日光曝露はメラノサイトを刺激してメラニン産生を増加させるため、肝斑を誘発する可能性があり、わずかな日光曝露でも状態を悪化させることがあります。皮膚への刺激や炎症もメラニン産生を刺激し、肝斑を悪化させる可能性があります（Kauvar 2012; Grimes 1995）。自然に消失する場合もありますが、一般にこの状態は生涯にわたって持続します（Zhou et al. 2011）。
近年最も広く受け入れられている肝斑の分類は、病理所見に基づいています（Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007）。真皮内にメラノファージを認めない表皮型、真皮内にメラノファージを認める真皮型、および病変の一部が表皮型、一部が真皮型である混合型です（Kauvar 2012; Zhou et al. 2011）。ウッド灯（340～400nm）では、表皮性肝斑は褐色の斑または斑点として観察できますが、真皮型は通常、青または黒に見える場合を除き、視認できません（Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014）。
肝斑の主な臨床的特徴は斑または斑点状の色素沈着ですが、一部の患者では斑点内に毛細血管拡張性紅斑の分布が増加していることも観察されています（Kim et al. 2007）。
組織学的検査では、メラノサイトの数は増加していませんが、そのサイズが大きくなり、樹状突起が増え、より活性化していることが観察されます。真皮色素が存在する場合、通常は真皮中部のメラノファージ内に認められます。これらのメラノファージは通常、小型で増生した血管の近くに位置し、炎症はほとんどまたはまったくありません（Kauvar 2012; Zhou et al. 2011）。
メラノサイトは血管内皮増殖因子（VEGF）の受容体を発現しているため、血管新生因子に応答することが知られています。Kim et al.（2007）は、肝斑部には斑点のない隣接領域より33.89%多くの血管があり、これらの血管の16.28%がより太いことを示しました。肝斑ではケラチノサイトのVEGFが増加すると報告されています。肝斑領域における血管密度とサイズの増加は、斑点の色素沈着の増加と直接関連しています。したがって、肝斑における血管の治療は重要であると考えられます（Kim et al. 2007）。
肝斑は皮膚科医にとって治療が難しいことの多い疾患です。肝斑治療で最も重要な点は、人によってメラノサイトの活性に違いがあることを理解することです。治療法にかかわらず、酸を使用する際に皮膚を刺激しないことが非常に重要です。患者は紅斑を避けながら肝斑を治療することの重要性を理解すべきです。
肝斑の外用治療は、ハイドロキノンと非ハイドロキノン（コウジ酸、アゼライン酸、アスコルビン酸、α-アルブチン）の2群に分けられます。しかし、これらの治療法は一時的な結果しかもたらさず、長期的な合併症を生じる可能性もあります（Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas and Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011）。ケミカルピーリング、ダーマブレーション、レーザー、強パルス光（IPL）などの物理的療法も、さまざまな程度の成功と副作用を伴って用いられてきました（Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas and Antoniou 1995）。
物理的方法は、メラニンを除去しメラノソームを破壊する唯一の選択肢です。そのため、肝斑治療に選択的光熱融解のためのフラクショナルレーザーが使用され始めた2005年以降、レーザー治療が最も推奨されてきました（Se-Yeong et al. 2008）。
肝斑に使用されてきたさまざまなレーザーには、以下のものがあります（Arora et al. 2012; Goldberg 1997）：
- 緑色光：フラッシュランプ励起パルス色素レーザー（PDL）（510 nm）、周波数倍増QS Nd:YAG（QスイッチNd:YAG – 532 nm）
- 赤色光：QSルビー（694 nm）、QSアレキサンドライト（755 nm）
- 近赤外線：QS Nd:YAG（1,064 nm）
緑色光レーザーは波長が短いため、他の2群ほど皮膚の深くまで浸透しません。そのため、表皮性肝斑の治療にのみ有効です（Arora et al. 2012）。
緑色波長はオキシヘモグロビンにもよく吸収されるため、レーザー照射後にあざや紫斑が生じることがあります。紫斑は治療後1～2週間で消退し、臨床病変は4～8週間で淡くなります。まれに、あざが炎症後色素沈着につながることがあります。緑色光レーザーは反応にばらつきがあることが多いため、領域全体を治療する前にテスト照射を行うのが賢明な場合があります（Arora et al. 2012; Goldberg 1997）。
赤色レーザーは波長が長いため、真皮のより深くまで浸透する可能性があります。また、ヘモグロビンに吸収されないため、あざを生じさせずに表皮色素性病変を治療できます（Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000）。QSルビーレーザー（QSRL）のパルス幅は20～50ns、QSアレキサンドライトレーザー（QSAL）のパルス幅は50～100nsです（Arora et al. 2012）。
近赤外線レーザーには、パルス幅10～20nsのQS Nd:YAGレーザー（1,064nm）があります。この波長のメラニン吸収は緑色光や赤色光レーザーと比較すると低いものの、皮膚のより深くまで浸透できる点に利点があります。さらに、より濃い皮膚の色調を持つ人の病変治療により有用であることが示される可能性があります（Arora et al. 2012; Goldberg 1997）。
QS Nd:YAGレーザー × 肝斑
QS Nd:YAGレーザーで肝斑を治療する報告が複数あります。臨床改善の機序として、非特異的な真皮創傷とその治癒反応、その後のネオコラーゲン産生を誘導する能力が提唱されています（Chan et al. 2010）。Mun et al.（2011）は、このレーザーで肝斑皮膚を治療すると、メラノサイトの樹状突起数が減少し、メラノソームの超微細構造が変化することを発見しました（Mun et al. 2011）。
本治療法は、低侵襲で選択的かつより安定した光熱融解を実現し、メラニンとメラノソームを除去することを目指します。これはプロセス全体で低エネルギーを使用することで達成されます（Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011）。
光熱融解の機序を効率的にするには、適切な波長が必要です（1,064nmは真皮と表皮の両方に到達するため有用です）。同様に、照射パルスによる熱損傷はメラニンを破壊するのに十分でなければならず、最後に、パルス幅は近傍組織への損傷を避けるために可能な限り短くなければなりません。肝斑治療の理想は、最小限の熱損傷と、可能な限り大きな光音響損傷を引き起こすことです（Mun et al. 2011）。
QS Nd:YAGは肝斑治療に最も広く使用されているレーザーです（Arora et al. 2012; Brown et al. 2011）。一般に、使用されるフルエンスは5 J/cm2未満、スポットサイズ6mm、周波数10Hzです。治療回数は1週間間隔で5～10回です（Arora et al. 2012）。Zhou et al.（2011）は、50人の肝斑患者に対し、低エネルギーレベルのQS Nd:YAGレーザー（フルエンス2.5～3.4 J/cm2）を週1回、9回使用しました（Zhou et al. 2011）。
Choi et al.（2011）は、30歳以上の20人の患者の肝斑病変に対し、顔全体にフルエンス2.0～3.5 J/cm2、スポットサイズ6mm、繰り返し率10Hzで治療を行いました。治療は1週間間隔で5回行われました（Choi et al. 2010）。
ここ数年、アジア諸国では、ノンアブレイティブな皮膚若化と肝斑に対して、QS Nd:YAGレーザーが「レーザートーニング」または「レーザーフェイシャル」としてますます施行されています。レーザートーニングでは、エネルギー照射を最適化するために、大きなスポットサイズ（例：6～8mm）で低フルエンスのレーザー（例：1.6～3.5 J/cm2）を複数回パスします（Arora et al. 2012; Chan et al. 2010）。紅斑に加え、病変および毛の白色化を臨床エンドポイントとし（Chan et al. 2010; Kauvar 2012）、QS Nd:YAG治療では週1回の治療を10回、20回、またはそれ以上行い、1回の治療で10～20回のレーザーパスを行うこともあります（Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012）。肝斑については、この治療が根治的となる可能性は低く、リスクがないわけではないため、レーザートーニングは第二選択療法と考えられるべきです（Chan et al. 2010）。これらの高累積フルエンス手技による合併症には、疼痛、蕁麻疹、色素沈着、長期的な色素脱失（滴状白斑）、肝斑のリバウンドがあります（Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010）。
肝斑治療における異なる種類のレーザーの使用を比較している出版物もあります。Jalaly et al.（2014）は、低エネルギーのフラクショナルCO2レーザーと1,064nm QS Nd:YAGを比較しました。患者の顔の左右それぞれに、これら2つのレーザーのいずれかを照射しました。3週間にわたり、週1回、計5回治療しました。治療終了2か月後に患者を評価したところ、フラクショナルCO2で治療した顔側でMASI（肝斑面積・重症度指数）のより大きな低下が認められました（Jalaly et al. 2014）。
1,064nm QS Nd:YAGに対する治療反応と、疾患の重症度または患者のフィッツパトリック皮膚タイプとの間に関連はありません（Zhou et al. 2011）。一部の研究では、より表皮型の肝斑は外用治療と強パルス光によりよく反応し、フィッツパトリックフォトタイプIVの患者はフォトタイプIIIの患者より治療によく反応すると示唆されています。しかし、1,064nm QS Nd:YAGレーザーは真皮病変であっても表皮に到達するため、治療中または治療後にはこの関連は認められません。
実地臨床では、肝斑の治療は美白段階と維持段階の2段階で構成されます。
病変の美白は4～6週目に始まる傾向があり、各治療回後に増強されます。Zhou et al.（2011）は、9回の治療後、低エネルギーQS Nd:YAGを使用してMASIが61.3%減少したことを観察しました。患者の70%は病変の少なくとも50%の改善を示し、10%は100%の改善を示しました。彼らは、低エネルギーで大きなスポットを用いる1,064nm QS Nd:YAGレーザーが肝斑治療の新しい第一選択法であると結論づけました。色素を美白する反応が速く、満足のいくものです（Zhou et al. 2011）。
Sim et al.（2014）は、8mmスポット、フルエンス2.8 J/cm2の1,064nm QS Nd:YAGレーザーで治療した50人の患者の治療結果を評価しました。患者は週1回、15週間治療を受けました。患者と研究者の両方が、病変の50～74%の改善を報告し、画像でも確認されました。治療中に重篤な副作用を生じた患者はいませんでした。したがって、彼らはこの種のレーザーによる治療は安全で効率的であると判断しました（Sim et al. 2014）。
他の出版物も、1,064nm QスイッチNd:YAGレーザーが肝斑治療に安全かつ有効であることを示しています。Suh et al.（2011）は33人の患者を評価し、治療は週1回、計10回で構成されました。MASIの低下と病変の美白は7週目から知覚できました。治療終了後1か月目、2か月目、3か月目の追跡調査では、美白プロセスがこの期間も持続していることが示されました。この研究では、副作用は認められませんでした（Suh et al. 2011）。
Jeon et al.（2008）は、27人の患者に5nsパルスの1,064nm QスイッチNd:YAGレーザーを使用した研究を発表しました。17人には7mmスポット、フルエンス2～2.5 J/cm2、他の10人には1.6～2 J/cm2を使用しました。軽度の紅斑に達するまで、パス回数は3回から10回までさまざまでした。治療終了2か月後、64.7%の患者に病変の再発がありましたが、色素の強さは当初の斑点より低く、29.41%では再発がありませんでした（Se-Yeong et al. 2008）。
したがって、美白段階の肝斑治療は段階的に行い、週1回を10～12週間行うべきです。可能な限り大きなスポット（6～8mm）を使用し、パルス周波数は5～10Hzとします。エネルギーは0.8～1.8 J/cm2（400～900mJ）とします。紅斑が淡くなるまで各部位に2～4パスを照射し、重なりは少なくします（10～15%）。より良い結果を得るために、紅斑は可能な限り均一であるべきです。
一部の研究は、施術前にマイクロダーマブレーションを使用するとレーザーへの反応が改善することを示しています。病変に1～2パスを行い、その後に1,064nm QS Nd:YAGを照射することが推奨されます（Kauvar 2012）。臨床現場では、角層が薄くなることでレーザーの皮膚への浸透が容易になるため、この種の手技はよりレーザー抵抗性の肝斑症例に役立つと考えられます。
Alsaad et al.（2014）は、10人の患者には、5nsパルス、6mmスポット、フルエンス1.8～2.0 J/cm2の1,064nm QS Nd:YAGレーザーの前にマイクロダーマブレーションを行いました。別の17人の患者には、50nsパルス、5mmスポット、フルエンス1.6 J/cm2の1,064nm QS Nd:YAGレーザーを使用し、在宅で美白クリームを使用しました。患者は治療終了後3、6、12か月に追跡されました。3回または4回の治療を完了した患者は、1回または2回を完了した患者より良い結果を得ており、全員が12か月終了時まである程度の美白を維持していました（Alsaad et al. 2014）。
手技後は、コールドマスクまたは冷風装置で顔を10～15分間冷却することが推奨されます。その後、中力価のステロイドクリームと日焼け止めローションを塗布します。レーザー施術後、最長2日間、病変へのステロイド使用を推奨できます。特に、手技に対してより不安定で反応性に見える病変に適しています。
施術は通常良好に耐容され、反復する副作用は1～3時間持続する紅斑と掻痒です。頻度の低い影響は、紫斑、浮腫、ざ瘡、ならびに顔面の体毛の細化と白色化です。
炎症後低色素性病変および滴状白斑型の色素脱失は、高エネルギーと複数パスでレーザーを使用した結果として記載されています。
一部の研究で報告されている色素沈着症例は、治療を受けた患者の最大10%に生じる可能性があり、少ないレーザー回数後にも起こり得ますが、通常は若化を目的としたQS Nd:YAGレーザーの使用によるものです（Chan et al. 2010）。これらのプロトコルでは、熱が真皮のコラーゲン産生を刺激できるように、より多くのパスまたはより高いエネルギーを照射します。多くの場合、プロトコルにQSの使用が含まれないため、1,064nmレーザーはより長いパルス幅（例：5～200ms）で動作し始めます。ほとんどの場合、色素脱失は持続します。
肝斑の再発は、最終治療後に色素沈着が増加するか、病変のサイズが大きくなることと定義されており、1,064nm QS Nd:YAGレーザーによる治療における課題のままです。研究では、病変の再発は最終施術の2～3か月後に生じる傾向があり、病変の特徴は治療開始時と同じであることが示されています。病変におけるこの色素沈着の回復は、メラノサイトへの熱影響が時間とともに可逆的であるために生じます。したがって、維持療法との併用が必要です（Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008）。
維持段階には、1,064nm QS Nd:YAGレーザーおよび/または外用クリームと経口薬を含めることができます。治療中および治療後にハイドロキノンを間欠的に使用することも、レーザーの美白反応を延長し、レチノイドとの併用を避けるために記載されています。
Wattanakrai et al.（2010）は、真皮性または混合性肝斑患者を対象に研究を行い、1,064nm QS Nd:YAGに加えて2%ハイドロキノンを毎日使用する群と、ハイドロキノンのみを使用する対照群を比較しました。レーザー治療を受けた患者は、6mmスポット、フルエンス3～3.8 J/cm2で5回の治療を受け、冷風を併用しました。12週間後、レーザーとハイドロキノンを併用した患者の92%が斑点の美白を達成しました。一方、対照群では、病変の改善を示した患者は19.7%のみでした（Wattanakrai et al. 2010）。
アルブチン、ハイドロキノン、ビタミンCの外用が簡便で好まれます（Zhou et al. 2011）。
施術間隔を延ばすことを目的として1,064nm QS Nd:YAGレーザーを維持に使用する場合、美白の維持状態に応じて、最初の2か月間は15日ごと、その後は30～60日ごとに施術します。レーザー治療を行うと、病変内のメラノサイトがより低活性で小型にとどまる傾向があるため、レーザーによる維持は単独の外用製品より有効であることが示されています。
肝斑は、多くの病理的要因と増悪要因が関与する皮膚の色素性疾患です。そのため、単一の治療が完全に有効であるとは限りません。最良の治療は複数の療法の併用であり、その中でも、病変を美白する現在の有効性と安全性が最も高い方法は、低エネルギーの1,064nm QスイッチNd:YAGレーザーです（図1、2、3、4）。美白クリーム、マイクロダーマブレーション、ピーリングと併用することで、これらの結果はさらに良好で長持ちします。
QSルビーレーザー × 肝斑
肝斑に対するQSRLの有効性は今なお議論があります（Arora et al. 2012; Jang et al. 2011）。機序はQS Nd:YAGレーザーと同じであり、メラノソームの高度に選択的な破壊を引き起こします。波長694nmのQSルビーレーザーは、1,064nmのQS Nd:YAGレーザーよりもメラニンに対する選択性が高いです（Arora et al. 2012）。
そのため理論的には、肝斑に対してQSRLがQS Nd:YAGより有効であると期待されますが（Arora et al. 2012）、一部の患者には短期間で重度の炎症後色素沈着と色素脱失が生じました（Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013）。このことは、高出力モードのQSレーザーは肝斑に無効である可能性が高く、この状態に対する良い治療選択ではないことを示唆しています（Zhou et al. 2011; Taylor and Anderson 1994）。QSRLの役割は議論があり、研究結果は相反しています（Arora et al. 2012）。
一方、Jang et al.（2011）は、低用量のフラクショナルQSRLを複数回治療することが、真皮型または混合型肝斑の有効な治療戦略になり得ることを示しました（Jang et al. 2011）。
肝斑における有効性と安全性を確立するには、より多くの研究が必要です（Arora et al. 2012）。
目のクマとQスイッチレーザー
目のクマは眼窩周囲色素沈着とも呼ばれます。男女両方にみられる一般的な状態であり、女性で頻度が増しています（Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014）。顔に疲れた、若々しくない印象を与えることがあります（Friedmann and Goldman 2015）。世界的に、有色皮膚の患者は白人より多く罹患しています。家族内で数世代にわたってみられることがあるため、家族性の要素がある可能性が高いです（Roberts 2014）。
目のクマの形成は多因子によることが多く、多くの要因が関与すると報告されています。これらの要因には、凹み/影、真皮メラニン沈着、アトピー性またはアレルギー性接触皮膚炎に続発する炎症後色素沈着、血管の目立つ浅い位置、外因性の原因（ペニシラミン誘発性眼窩周囲色素沈着、ビマトプロスト誘発性眼窩周囲凹みおよび色素沈着）があります（Friedmann and Goldman 2015; Freitag and Cestari 2007; Roh and Chung 2009; Xu et al. 2011）。根底にある全身疾患、皮膚疾患、アレルギー反応、栄養不足、睡眠障害の徴候である可能性があるため、臨床医にとって重要です（Friedmann and Goldman 2015; Xu et al. 2011）。
目のクマは通常、眼の周囲に両側対称性の色素沈着斑として現れます。一方の眼が他方より強く罹患することがあります。上眼瞼または下眼瞼のいずれか、あるいは両方に生じる可能性があり、眉間や鼻上部まで拡がることもあります（Roberts 2014）。
美容治療には、マイクロダーマブレーション、ケミカルピーリング、レーザー、高周波、注入フィラー、手術、脂肪移植、ハイドロキノン、外用レチノイドがあります（Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014）。
皮膚メラニンは、紫外線領域でピークとなり、波長の増加に伴って徐々に低下する幅広い多色吸収スペクトルを持っています。755nmを超えると大幅に減弱しますが、1,064nmまでの波長でもエネルギー吸収が生じる可能性があり、より深い色素やより濃いフィッツパトリック皮膚タイプの治療が可能になります。メラノソームの熱緩和時間は1μs未満であることを考えると、光熱効果と光音響効果をこれらの構造に選択的に限局させるには超短パルス幅が必要です（Anderson et al. 1989; Friedmann and Goldman 2015）。現在、ナノ秒（および近年はピコ秒）のパルス幅とメラニン吸収範囲内の波長を持つ多くのQスイッチレーザーが利用可能です。これらの治療の典型的な臨床エンドポイントは、点状出血を伴わない即時的な病変の白色化です。PIHの発生を最小限にするため、最初は低エネルギー設定を使用すべきです（Friedmann and Goldman 2015）。
QS Nd:YAGレーザー × 目のクマ
肝斑治療で実証されているように、低フルエンスQS Nd:YAG治療を反復すると、ステージIVメラノソームが減少し、メラノサイトが損傷し、メラニン産生関連タンパク質の発現が低下します。その他の種類の下眼瞼色素沈着には、3mmスポットサイズでより高いフルエンス（4～5J）を使用できます（Friedmann and Goldman 2015）（図5）。
QSルビーレーザー × 目のクマ
QSRL治療は、5mmスポットサイズ（または必要に応じて変更）、1.5Hzで、2～4 J/cm2を用いて行われます。この装置による臨床エンドポイントは、20分かけて消退する即時的な病変の白色化であり、その後に紅斑と浮腫が続きます。治療前後にQSRLを外用ハイドロキノンおよびトレチノインと併用することでも、この部位の有意な改善がもたらされています（Friedmann and Goldman 2015）。
光若化とQスイッチレーザー
光老化の臨床兆候には、皮膚のキメの粗さ、不規則な色素沈着、皮膚の張りの低下、ならびに小じわやしわの出現があります（Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010）。
ケミカルピーリング、軟部組織フィラー、レーザー蒸散、フェイスリフト手術など、多様な治療法が皮膚のしわとたるみの改善に用いられてきました。近年、これらの方法の中でも、レーザー蒸散は他の方法と比較した相対的な有効性と回復時間の短さから注目されています。レーザー蒸散はアブレイティブレーザーとノンアブレイティブレーザーに分類されます。一般に、アブレイティブレーザーはしわ治療においてノンアブレイティブレーザーより有効と考えられていますが、回復時間が長く、隣接組織に過剰な熱エネルギーが伝わることによる炎症後色素沈着など、合併症の可能性が高くなります（Hong et al. 2014）。
ノンアブレイティブレーザーは、真皮上層の細小血管と組織に伝わる熱エネルギーを介して作用し、真皮線維芽細胞を刺激してコラーゲンとエラスチンの再生を誘導すると考えられています。この仮説に沿って、長パルスNd:YAGレーザー（LPND）は、深くに位置する血管に到達し、表皮を迂回しながら血管に隣接するコラーゲンにエネルギーを伝える利点があります。赤外線領域の波長はメラニンに弱く引き寄せられるため、フィッツパトリック皮膚タイプIII以上の患者もより低いリスクで治療できます（Hong et al. 2014）。この種の治療に対する典型的な反応は、軽度から中等度の顔面しわの控えめな臨床改善ですが、ダウンタイムがほとんどまたはまったくないため、ノンアブレイティブ療法はここ数年、光老化治療で人気を得ています。このアプローチに伝統的に用いられるレーザーシステムは、組織変化のための熱誘導に依存しています。Qスイッチレーザーシステムの導入は、真皮反応に光音響的要素を加えました。QスイッチNd:YAGレーザーは光損傷の変化を改善することが示されています（Yaghmai et al. 2010; Goldberg and Silapunt 2001）。このレーザーシステムでは、比較的低いレーザーエネルギーで済み、即時の副作用は軽度です（Yaghmai et al. 2010）。
ノンアブレイティブレーザー療法は、皮膚若化にとって非常に有利な治療アプローチであり続けています。蒸散を必要とせず、日光損傷を受け老化した皮膚に有益な質感および色素変化を誘導できる可能性があるため、即時的および長期的な術後影響が劇的に少なくなります。これらのアプローチにより、コラーゲン産生とそれに続く真皮の肥厚が生じ、表面の質感変化が減少します。さらに、色素変化と紅斑変化の両方を改善できます。これらすべてが、通常は一過性の紅斑と浮腫に限られる軽微な即時術後影響で達成されます。線維化、瘢痕、持続的な色素変化などの長期的な望ましくない影響は、アブレイティブ手技と比較して著しく減少しています（Yaghmai et al. 2010）。
QスイッチNd:YAGレーザーは、皮膚若化の多くのパラメータにおいて臨床的に望ましい改善を達成する能力を示しています。注目すべきは、これが非常に許容可能な副作用プロファイルで生じ、同様に重要なことに、患者の良好な耐容性と受け入れが得られていることです（Yaghmai et al. 2010）（図6）。
著者らはQS Nd:YAGレーザーについて良好な経験を持っています。Issa医師は、肝斑（図1および2）と目のクマ（図5）にQS（ClearLift – Alma Lasers）を使用して良好な結果を得ています。この装置は、パルス幅20nsのフラクショナル（5 × 5ピクセル）QS Nd:YAG 1,064nmレーザーであり、フルエンスは500～1,200mJ/pです。光損傷皮膚に関しては、眼周囲で最も良好な結果が観察されます（図6）。Neiva医師は、肝斑（図3および4）にQS Nd:YAG（Spectra-Skintech）を使用して良好な経験を持っています。
Qスイッチレーザーの合併症と術後管理
低エネルギーを照射するため、術後合併症の発生は非常にまれです。通常、紅斑は数分から数時間で消退し、浮腫は認められません。治療に用いるエネルギーが低いため、水疱、PIH、色素脱失のリスクは最小限です。
著者らは日焼け止めを使用する重要性を強調します。美白クリームは、治療中の各施術24時間後から使用できます。
持ち帰りメッセージ
- 肝斑は皮膚科医にとって治療に難渋することの多い疾患です。同様に、目のクマの治療と光若化も容易に達成できるものではありません。
- レーザーは、短パルスと低フルエンスで色素細胞を選択的に破壊することにより、肝斑や目のクマなどの色素沈着症の治療で顕著な有効性を示しています。
- QS Nd:YAG、QSルビー、QSアレキサンドライトレーザーなどのQスイッチレーザーは、肝斑、目のクマ、光若化の治療における近年の利用増加から、特に注目に値します。
- QSレーザーは病変を美白する上で最も高い有効性と安全性を示しますが、他の療法を併用することで、肝斑、目のクマ、光若化の治療を改善できます。
参考文献
Alsaad SM, Ross EV, Mishra V, Miller L. A split-face study to document the safety and efficacy of clearance of melasma with a 5-ns Q-switched Nd:YAG laser versus a 50-ns Q-switched Nd:YAG laser. Lasers Surg Med. 2014;10:736–40.
Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524–7.
Anderson RR, Margolis RJ, Watanabe S, et al. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532, and 355 nm. J Invest Dermatol. 1989;93:28–32.
Arora P, Sarkar R, Garg V, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93–103.
Balkrishnan R, McMichael AJ, Camacho FT, et al. Development and validation of a health-related quality of life instrument for women with melasma. Br J Dermatol. 2003;149:572–7.
Brown AS, Hussain M, Goldberg DJ. Treatment of melasma with low-fluence, large spot size, 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser for the treatment of melasma in Fitzpatrick skin types II–IV. J Cosmet Laser Ther. 2011;13:280–2.
Chan NP, Ho SG, Shek SY, Yeung CK, Chan HH. A case series of facial depigmentation associated with low-fluence Q-switched 1,064-nm Nd:YAG laser for skin rejuvenation and melasma. Lasers Surg Med. 2010;42:712–9.
Choi M, Choi JW, Lee SY, et al. Low-dose 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma. J Dermatolog Treat. 2010;21(4):224–8.
Dominguez AR, Balkrishnan R, Ellzey AR, et al. Melasma in Latina patients: cross-cultural adaptation and validation of a quality-of-life questionnaire in Spanish language. J Am Acad Dermatol. 2006;55:59–66.
Dover J, Arndt K, Metelitsa A, et al. Picosecond 755-nm alexandrite laser for treatment of tattoos and benign pigmented lesions: a prospective trial. Lasers Surg Med. 2012;44:6.
Freitag FM, Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol. 2007;6:211–5.
Friedmann DP, Goldman MP. Dark circles: etiology and management options. Clin Plast Surg. 2015;42(1):33–50.
Goldberg DJ. Laser treatment of pigmented lesions. Dermatol Clin. 1997;15:397–406.
Goldberg DJ, Silapunt S. Histologic evaluation of a Q-switched Nd:YAG laser in the nonablative treatment of wrinkles. Dermatol Surg. 2001;27:744–6.
Grimes PE. Melasma: etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1995;131(12):1453–7.
Gupta AK, Gover MD, Nouri K, et al. The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2006;55:1048–65.
Hilton S, Heise H, Buhren BA, Schrumpf H, Bolke E, Gerber PA. Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-nm Q-switched ruby fractional laser. Eur J Med Res. 2013;18:43.
Hong JS, Park SY, Seo KK, et al. Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser treatment for wrinkle reduction and skin laxity: evaluation of new parameters. Int J Dermatol. 2014;16 Dec.
Jalaly NY, Valizadeh N, Barikbin B, Yousefi M. Low-power fractional CO2 laser versus low-fluence Q-switch 1064-nm Nd:YAG laser for treatment of melasma: a randomized, controlled, split-face study. Am J Clin Dermatol. 2014;15(4):357–63.
Jang WS, Lee CK, Kim BJ, et al. Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients. Dermatol Surg. 2011;37(8):1133–40.
Jesitus J. Melasma may require aggressive combination therapy. Dermatol Times. 2014;11 Aug.
Kang HY, Kim JH, Goo BC. The dual toning technique for melasma treatment with the 1064-nm Nd:YAG laser: a preliminary study. Laser Ther. 2011;20(3):189–94.
Katsambas A, Antoniou CH. Melasma: classification and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1995;4:217–23.
Kauvar AN. Successful treatment of melasma using a combination of microdermabrasion and Q-switched Nd:YAG lasers. Lasers Surg Med. 2012;44(2):117–24.
Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007;46:111–6.
Kim MJ, Kim JS, Cho SB. Punctate leucoderma after melasma treatment using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(8):960–2.
Kim T, Cho SB, Oh SH. Punctate leucoderma after 1,064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser with low-fluence therapy: is it melanocytopenic or melanopenic? Dermatol Surg. 2010;36(11):1790–1.
Kopera D, Hohenleutner U, Landthaler M. Quality-switched ruby laser treatment of solar lentigines and Becker’s nevus: a histopathological and immunohistochemical study. Dermatology. 1997;194:338–43.
Lee MW. Combination 532-nm and 1064-nm lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol. 2003;139:1265–76.
Lee HI, Lim YY, Kim BJ, et al. Clinical pathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg. 2010;36:885–93.
Mun JY, Jeong SY, Kim JH, et al. A low-fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocytes and the ultrastructure of melanosomes by subcellular-selective photothermolysis. J Electron Microsc (Tokyo). 2011;60(1):11–8.
Nelson JS, Applebaum J. Treatment of superficial cutaneous pigmented lesions by melanin-specific selective photothermolysis using the Q-switched ruby laser. Ann Plast Surg. 1992;29(3):231–7.
Park JM, Tsao H, Tsao S. Combined use of intense pulsed light and Q-switched ruby laser for complex dyspigmentation among Asian patients. Lasers Surg Med. 2008;40(2):128–33.
Park KY, Kim DH, Kim HK, et al. A randomized, observer-blinded comparison of combined 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet laser plus 30% glycolic acid peel vs. laser monotherapy to treat melasma. Clin Exp Dermatol. 2011;36(8):864–70.
Polder KD, Landau JM, Vergilis-Kalner IJ, et al. Laser eradication of pigmented lesions: a review. Dermatol Surg. 2011;37(5):572–95.
Polnikorn N. Treatment of melasma, hyperpigmentation, rejuvenation and acne with RevLite. Whitepaper; 2011.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A. Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet Dermatol. 2007;6:195–202.
Roberts WE. Periorbital hyperpigmentation: review of etiology, medical evaluation, and aesthetic treatment. J Drugs Dermatol. 2014;13(4):472–82.
Roh MR, Chung KY. Infraorbital dark circles: definition, causes, and treatment options. Dermatol Surg. 2009;35:1163–71.
Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol Online. 2014;5(4):426–35.
Schmults CD, Phelps R, Goldberg DJ. Nonablative facial remodeling: erythema reduction and histologic evidence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-nm Nd:YAG laser. Arch Dermatol. 2004;140:1373–6.
Se-Yeong J, Sung-Eun C, Jae-Bin S, H-Na P, Jee-Ho C, Il-Hwan K. New melasma treatment by collimated low-fluence Q-switched Nd:YAG laser. 2008. http://www.lutronic.com.
Sim JH, Park YL, Lee JS, Lee SY, Choi WB, Kim HJ, Lee JH. Treatment of melasma by low-fluence 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser. J Dermatol Treat. 2014;25(3):212–7.
Stratigos AJ, Dover JS, Arndt KA. Laser treatment of pigmented lesions – 2000: how far have we gone? Arch Dermatol. 2000;136:915–21.
Suh KS, Sung JY, Roh HJ, Jeon YS, Kim YC, Kim ST. Efficacy of the 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser in melasma. J Dermatol Treat. 2011;22(4):233–8.
Taylor CR, Anderson RR. Treatment of benign pigmented epidermal lesions by Q-switched ruby laser. Int J Dermatol. 1993;32:908–12.
Taylor CR, Anderson RR. Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:592–7.
Wang CC, Chen CK. Effect of spot size and fluence on Q-switched alexandrite laser treatment for pigmentation in Asians: a randomized, double-blinded, split-face comparative trial. J Dermatolog Treat. 2012;23:333–8.
Wattanakrai P, Mornchan R, Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064-nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg. 2010;36(1):76–87.
Werlinger KD, Guevara IL, Gonzalez CM, et al. Prevalence of self-diagnosed melasma among premenopausal Latino women in Dallas and Fort Worth, Tex. Arch Dermatol. 2007;143:424–5.
Xu TH, Yang ZH, Li YH, et al. Treatment of infraorbital dark circles using a low-fluence Q-switched 1,064-nm laser. Dermatol Surg. 2011;37(6):797–803.
Yaghmai D, Garden JM, Bakus AD, et al. Photodamage therapy using an electro-optic Q-switched Nd:YAG laser. Lasers Surg Med. 2010;42(8):699–705.
Zhou X, Gold MH, Lu Z, et al. Efficacy and safety of Q-switched 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment of melasma. Dermatol Surg. 2011;37(7):962–70.
