その他の適応に対するCO₂レーザー
Emmanuel Rodrigues de França、Alzinira S. Herênio Neta、Gustavo S. M. de Carvalho ブラジル・ペルナンブコ州レシフェ，ペルナンブコ大学（UPE）皮膚科 ブラジル・サンパウロ州サンパウロ，サンパウロ大学皮膚科
概要
CO2レーザーは蒸散型レーザーであり、水との強い親和性を持つ。新しいコラーゲンを刺激することにより、若返りを促進し、または瘢痕の外観を改善する目的で広く使用されている。さらに、その使用がますます普及し、良性上皮性腫瘍からメラノサイト系病変、前がん病変（光線性口唇炎）に至るさまざまな皮膚病変を安全かつ効果的に治療できるようになった。良好な結果を維持するためには、レーザー前後のケアについて患者を教育することが不可欠である。以下では、日常皮膚科診療におけるCO2レーザーの適応の一部について考察する。
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はじめに
皮膚科医と形成外科医は、臨床診療において、当初は小さいと考えられることが多いものの、治癒が難しいことの多い病変に日常的に遭遇する。汗管腫、脂腺増殖症、疣贅状表皮母斑、アクロコルドン、ウイルス性いぼなどの疾患はさまざまな方法で治療できるが、レーザー、特にCO2レーザーは非常に有用で、驚くべき結果をもたらすことがある。本稿では、この方法によって改善が得られる最も一般的な皮膚科疾患を取り上げる。
黒色丘疹性皮膚症
黒色丘疹性皮膚症（DPN）は、黒人集団、特に女性によくみられる状態であり、アフリカ系アメリカ人集団における有病率は35%である（Kundu and Patterson 2013）。思春期に発症し、女性が最も多く罹患する。病変の数と大きさは年齢とともに増加する。臨床的には、典型的には頭頸部に生じる、色素の濃い無症候性の多発性丘疹として認められる。組織学的には脂漏性角化症に類似し、角質肥厚、不規則な表皮肥厚、角質嚢腫、および基底層の顕著な色素沈着を認める。これは遺伝的素因のある良性病変であり、約40～54%の症例で家族歴が陽性である（Hairston et al. 1964）。
DPNには通常、治療の適応はない。この状態は緩徐ではあるものの、症状を伴ったり、美容的に望ましくなかったりすることがある。そのような場合、治療選択肢にはシェービング、キュレッテージ、冷凍凝固療法、電気乾燥法、マイクロダーマブレーション、レーザーがある。より侵襲的なアプローチでは、術後の色素沈着、色素脱失、または瘢痕が合併する可能性がある。ケロイド形成も潜在的な合併症である（図1）。
レーザーは、CO2（Bruscino et al. 2014）、Nd:YAG、ダイオード、パルス色素、エルビウムレーザーを含め、DPNに有用な治療法として文献に記載されている。その中でCO2レーザーは、再発や合併症（瘢痕、色素脱失／色素沈着）の発生率が低く、最も濃いスキンタイプにおいても患者の満足度が高いことが示されている（Ali et al. 2016）。ほとんどの場合、外用麻酔で十分であり、病変が再上皮化するまで1日1回の白色ワセリン外用を指示する。施術間隔は3～4か月とする必要がある。
眼瞼黄色腫
これは、典型的には眼窩周囲、特に内眼角および上眼瞼に位置する黄色調の局面を特徴とする良性疾患であり、皮膚黄色腫の最も一般的な形態でもある。病変は進行して融合する傾向があり、永続的である。
これらは主に網状真皮上部に位置する、泡沫組織球として知られる組織球内への脂肪の蓄積によって生じる。主な成分は蓄積したコレステロールであり、その大部分はエステル化されている。患者の50%では血清コレステロール値が正常である。主な関連疾患は高トリグリセリド血症であり、50%の症例で認められる。一部の患者ではHDL値の低下が認められることがある。そのような場合、特に高血圧、糖尿病、肥満、喫煙を合併している場合には、心血管リスク、重症虚血性心疾患、アテローム性動脈硬化の予測因子とみなされうる。一般集団ではまれな疾患であり、女性にやや多くみられる。発生のピークは40歳代から50歳代である。
診断は臨床的に行われるが、患者の約半数で脂質値が異常であることに留意すべきであり、したがって定期的に脂質値を測定すべきである。慢性骨髄性白血病の治療に使用されるニロチニブなどの一部の薬剤も、眼瞼黄色腫の発症につながる可能性がある（Sayin et al. 2016）。
治療は主に食事制限と、必要に応じた脂質低下薬に基づく。脂質異常症を単独で治療しても、眼瞼黄色腫の美容的な問題は解決されない。外科的切除、電気手術、トリクロロ酢酸による化学焼灼、冷凍手術など、眼瞼黄色腫の美容治療には多くの選択肢がある。ブレオマイシン系抗生物質であるピンヤンマイシンを病変内に注射すると良好な結果が得られる（Wang et al. 2016）。電気焼灼と冷凍手術は表在性病変を破壊できるが、反復治療が必要である。冷凍手術は瘢痕と色素脱失を引き起こす可能性があるため、推奨されない。ウルトラパルスCO2、エルビウム:YAG（Güngör et al. 2014）、QスイッチNd:YAG、ダイオード、パルス色素レーザー、KTPレーザーなどの蒸散型レーザーの使用が、これらの病変の治療で普及している。CO2蒸散型レーザーは、筋肉の浸潤を伴わない限局性眼瞼黄色腫に対する優れた選択肢である（Mourad et al. 2015; Pathania et al. 2015）（図2）。
外科的切除は、真皮および／または筋肉に深く及ぶびまん性眼瞼黄色腫の症例に最も適している。再発は一般的であり、その率は約40%である。
脂腺増殖症
これは、中年以降の成人によくみられる脂腺の良性疾患である。病変は単発性または多発性で、2～9 mmの小さな黄色または皮膚色の丘疹として現れ、通常は中心臍窩を伴い、顔面（特に鼻、頬、前額部）に位置する。まれに乳房、乳輪、口腔、陰嚢、包皮、外陰部に認められることもある。まれに報告される変異型には、巨大型、線状または帯状配列、びまん型、家族型がある。鼻瘤を脂腺増殖症の特殊型と考える者もいる。健康な高齢者における頻度は約1%であるが、シクロスポリンAによる長期免疫抑制を受けている患者では10～16%に達することがある。新生児の約43.7%に脂腺増殖症が認められうる。Muir-Torre症候群では内臓悪性腫瘍との関連が報告されている。一部の丘疹には毛細血管拡張がみられるため基底細胞がん（BCC）と、また伝染性軟属腫と鑑別しなければならない。
組織病理学では、多小葉性の脂腺の腫大を認める。小葉の周縁には1層以上の基底細胞層があり、脂質で満たされた正常な脂腺細胞とは対照的に、未分化な脂腺細胞は大きな核と乏しい細胞質脂質を含む。加齢に伴う循環アンドロゲン値の低下が、脂腺増殖症の原因であると考えられている。紫外線放射と免疫抑制が補因子として想定されている（図3）。
治療
治療選択肢には、光線力学療法、冷凍凝固療法、焼灼または電気凝固、トリクロロ酢酸（TCA）を用いた外用化学療法、ならびにアルゴンレーザー、炭酸ガスレーザー、1,450 nmおよび1,720 nmダイオードレーザーによる治療が含まれる（No et al. 2004; Aghassi et al. 2000; Winstanley et al. 2012; Simmons et al. 2015a）。これらの破壊的で非特異的な治療法の合併症には、色素脱失と萎縮性瘢痕がある。経口イソトレチノインは、2～6週間の治療後に一部の病変の消失に有効であることが示されているが、治療中止後に病変が再発することが一般的である。
ウイルス性いぼ
ヒトパピローマウイルス（HPV）によって生じる、頻度の高いウイルス性皮膚感染症で、経過は限定的である。HPVは乳頭腫症を伴う表皮肥厚を特徴とする表皮増殖を引き起こし、若年成人および小児の最大10%に認められうる。本症はパポバウイルス群に属するパピローマウイルス、すなわち感染細胞に対して細胞溶解作用を引き起こしてその死をもたらす二本鎖DNAウイルスによって生じる。
臨床的には、表面が粗造な外方増殖性の丘疹または結節を特徴とし、時に血栓化した毛細血管を表す小さな黒色点が認められる。手背および手指、爪床または爪周囲、膝の屈曲部によくみられる。尋常性いぼの約65%は2年以内に自然に消失する。外傷部位に新しいいぼが生じることがあり、これはケブナー同形現象を構成するが、通常は扁平いぼほど顕著ではない。
感染は、臨床的または無症状性病変を有する患者との直接接触、あるいは物体または汚染された表面（プール、ジム）を介して獲得される。新しい病変はそれぞれ自己接種によって生じると考えられている。軽微な外傷が感染の素因となる。爪噛みは爪周囲いぼと関連する。髭剃り中の外傷は、髭部の糸状いぼを拡散させうる。多汗症と扁平足は足底いぼの素因となる。平均潜伏期間は3か月であるが、1～20か月の幅がある。HPVによって生じる乳頭腫は当初は良性である。
いぼの発生率、悪性化の可能性、および退縮は、宿主の細胞性免疫異常と直接関連していると考えられる。AIDSやリンパ腫の患者、免疫抑制薬を服用している患者では、いぼがより頻繁に生じ、長期間持続し、多数出現する。
治療
細胞性免疫不全の患者における病変は、一般に治療に抵抗する。一方、免疫能のある人では、1つの病変を治療することで、多くのまたはすべてのいぼが退縮することがある（図4）。
治療の目的は、発煙硝酸、サリチル酸、乳酸、TCA、カンタリジン、ポドフィリン、5-フルオロウラシル、病変内ブレオマイシンなどの物質を用いて感染細胞を破壊することである。冷凍手術、光線力学療法、さらにはキュレッテージや電気乾燥法などの外科的処置を使用することもできる。縫合を伴う手術と放射線療法は禁忌である。レーザーの中ではCO2レーザーが記載されており、Nd:YAGレーザーによる温熱療法もある（Oni and Mahaffey 2011）。HPVは冷凍凝固療法よりも温熱療法に対して脆弱である。難治性いぼでは、フラッシュランプ励起パルス色素レーザー（585 nm）が80%の有効率で使用されている。
CO2レーザー治療後のウイルス性病変（コンジローマおよびいぼ）の再発が、単独の治療法よりも高頻度ということはない。ある研究では、CO2レーザーでいぼを除去し、上皮化後にイミキモド5%クリームを1日1回、週5回、2週間使用した後、12か月の追跡期間中に病変の再発は認められなかった（Zeng et al. 2014）。
足底いぼ
足底いぼは、治療と根絶が明らかにより困難であることで知られている。CO2レーザー蒸散後に人工真皮（被覆材として）を使用すること、および残存病変にサリチル酸を使用することは、これらの状況で有効であると考えられる。Mitsuishiは、この手法後に治療部位の上部表皮にHPV DNAが存在しないこと、ならびに顕著な瘢痕や重度の疼痛がないことを実証した（Mitsuishi et al. 2010）（図5）。
性器いぼ
性器いぼに対するCO2レーザーの使用は安全かつ有効である（Padilla-Ailhaud 2006）。1回の施術での治癒率は70%に達する。再発は、パートナーが複数いること、および女性における子宮頸部の病変と関連している。CO2レーザーとALA（5-アミノレブリン酸）を用いた光線力学療法の併用療法は、難治性病変に対してCO2レーザー単独療法よりも再発率が低い（Huang et al. 2014）。治療は妊娠中にも実施できる（Savoca et al. 2001）。妊娠15～38週に治療を受けた18人の妊婦を対象とした研究では、流産、早産、または処置による合併症（感染、出血）は認められなかった（Gay et al. 2003）。ボーエン様丘疹症は陰茎または外陰部のIII度上皮内腫瘍に相当し、HPV 16と強く関連している（図6）。
考慮事項
CO2レーザーの使用中に排出される煙は、ベンゼン、ホルムアルデヒド、シアン化水素などのガスおよび／または有毒蒸気、バイオエアロゾル、水蒸気、ならびに生存または死滅した細胞の残屑（血液残屑やウイルスを含む）から構成される。煙ろ過式吸引装置の使用、屋外への排気、手袋、レーザー用マスクが推奨される。ホースは介助者が術野から2 cmの位置に保持するか、ハンドピースに接続することができる。複数の研究では、CO2レーザーによるウイルス性病変の蒸散で生じる煙は、吸引下でも直径2 mを超えて拡散するウイルス粒子を含むエアロゾルであり、手術中に機器や関係者（皮膚ならびに鼻・胸部への曝露）を汚染することが示されている。このため、CO2レーザーは尋常性いぼや性器いぼなどのウイルス性病変に対する第一選択の治療法ではない。
Er:YAGレーザーでヒトのウイルス性いぼを蒸散させた後の煙を分析した研究では、ウイルスDNAの存在は検出されず、このレーザーはCO2レーザーよりも安全であると考えられる。ただし、Nd:YAGレーザーを用いて肛門周囲いぼを治療した医師が喉頭乳頭腫症を発症した症例が報告されている。CO2レーザー蒸散によって生じる煙からは、HPVに加えてHIVおよびC型肝炎ウイルスのウイルス粒子も検出されており、したがってこれらの感染症を有する患者にこの方法で治療することは推奨されない（Hallmo and Naess 1991）。
色素細胞母斑
色素細胞母斑（MN）は、メラノサイトの増殖の結果として生じる母斑細胞の良性病変である。基本的なタイプとして、先天性色素細胞母斑と後天性色素細胞母斑の2つがある。
先天性色素細胞母斑は出生時から存在する。通常は小さな斑、または平滑もしくは疣贅状で時に有毛性の褐色丘疹として認められ、さらに大きな病変が四肢全体を占めることもある。20 cmを超える場合、巨大色素細胞母斑と呼ばれる（新生児の0.002%）。通常型および巨大MNは、有毛性の表面（95%）と、褐色から黒色に至る色調の粗造な表面を持つことが多い。巨大MNでは、メラノサイトが神経構造に浸潤することによる二分脊椎や髄膜瘤など、最も強く影響を受ける部位に応じた神経障害が合併し、神経皮膚メラノーシスを構成することがある。悪性化のリスクが高いため外科的切除が推奨されるが、病変の範囲が広いため実施が困難なことが多く、組織拡張器、パッチワーク状回転皮弁、植皮が必要となる。現在、先天性MNに利用可能なその他の治療選択肢には、ダーマブレーション、ケミカルピーリング、レーザー蒸散がある。これらの方法は美容的外観を改善するが、表在性の治療であるため、深部の母斑細胞を完全に除去することはできない。深部の明瞭な外科的切除縁を伴って母斑を完全に切除した場合にのみ、将来の悪性化の可能性を効果的に低減または排除できる。
後天性MNは一般的であり、小児期に出現することもあるが、通常は12～30歳の間に生じる。35歳以降は緩やかに減少する傾向があり、思春期、妊娠、コルチコステロイド使用中、日光曝露時には大きさが増すことがある。臨床的には、平坦型、疣贅型、ドーム型、または有茎型の病変として認められうる。組織学的には境界部母斑、複合母斑、または皮内母斑に分類される。通常は治療は不要である。さまざまな美容上の理由で除去する場合には、外科的切除、冷凍手術、電気切除、さらに近年ではレーザーなどの方法が使用されている。悪性腫瘍が疑われる場合には、母斑病変を1～2 mmの縁をつけて切除し、病理組織学的検査に提出すべきである。
メラノサイト系病変に対するレーザーの使用を支持する文献データは少ない。非蒸散型の方法は、Qスイッチルビー、Nd:YAG、アレキサンドライトレーザーで行われるように、メラニン色素の選択的光熱融解を生じ、それに続いて母斑細胞を破壊する。これらは表面の白色化効果をもたらすが、美容的な改善にもかかわらず、多くの症例で再発があり、黒色腫を模倣する（偽黒色腫）ことや、悪性化の可能性を変化させることがあるため、長期的な追跡研究が必要である。臨床評価とダーモスコピーによって悪性腫瘍の可能性が除外されれば、皮内母斑および複合母斑はCO2またはEr:YAGレーザーなどの蒸散型レーザーで除去でき、満足のいく美容結果が得られる（Hague and Lanigan 2008; Bukvić et al. 2010; Baba and Bal 2006）。CO2レーザーは、瘢痕が少なく、出血が少ないこと、手技が単純であることから、現在では好まれている。5 mmを超える母斑については、施術間隔を2～4週間として病変を段階的に蒸散し、病変の大きさに応じて施術回数を調整することを提案する著者もいる（Ozaki et al. 2014）（図7）。
疣贅状表皮母斑
これらは、ほぼ完全にケラチノサイトによって形成される境界明瞭な過誤腫性病変である。出生時や小児期に生じることもあれば、成人になってから明らかになることもある。病変は典型的には体幹に認められ、正中線を越えず、ブラシュコ線に沿う傾向がある。四肢の病変は線状で垂直方向になる傾向がある。初期には、線状の筋または色素性の局面として現れ、時間とともに暗色化し、表面が次第に角質化する。体の半分を超えて広がる場合、片側性母斑と呼ばれ、広範囲に及ぶ場合にはヒストリックス魚鱗癬と呼ばれる。
疣贅状母斑の変異型には、持続的な掻痒と慢性湿疹様皮膚炎または乾癬様の外観を伴うILVEN（炎症性線状疣贅状表皮母斑）があり、女性に多くみられる。臨床的には、出生時から、通常は片側性の反復する慢性炎症現象が生じ、強い掻痒と治療抵抗性を特徴とする（Lee et al. 2001）。別の変異型は、中心に角質栓を持つ一連の丘疹に相当する面皰母斑である。
理想的な治療法はなく、再発と美容的に問題となる瘢痕のため、しばしば結果は失望的となりうる。治療には外用薬、ダーマブレーション、冷凍手術、光線力学療法、レーザー切開が含まれる。最も一般的に使用されるのは、CO2またはEr:YAGレーザーなどの蒸散型レーザーである（Thual et al. 2006）。レーザーを使用することで、満足のいく美容結果が得られる（Boyce and Alster 2002）。Er:YAGレーザーは、疣贅化の程度が低い病変に使用すべきである（Pearson and Harland 2004）（図8）。
汗管腫
これは比較的一般的な良性腫瘍で、通常は多発性であり、主に成人女性の下眼瞼および眼窩周囲に左右対称に生じる、3 mm未満の小さなバラ色がかった黄色調丘疹として認められる。時に半透明または嚢腫状になることもある。これらは主に美容的な意義を持つ。
汗管腫は通常、思春期に最初に出現し、後になってさらなる病変が生じることがある。頸部、胸部、腹部、陰茎に生じる思春期の突然発症型は、発疹性汗腺腺腫である。外陰部、腋窩、手背に認められることもある。組織学的には、線維性間質に囲まれた嚢腫状導管、ならびにコンマ状および充実性の上皮索を特徴とする。汗管腫の組織発生は、おそらくエクリン系要素または多能性幹細胞に関連している。
FriedmanとButlerは、汗管腫を4つの変異型に分類している：（1）限局型、（2）ダウン症候群に関連する型、（3）多発発疹性汗管腫を含む汎発型、（4）家族型。まれに、汗管腫は、多発性円柱腫、毛芽腫、時にスピラデノーマの発生を特徴とする常染色体優性疾患であるBrooke-Spiegler症候群と関連することがある。汗管腫はダウン症候群の患者（症例の6～36%）で発生頻度が高く、通常は10歳以上の女性に認められる（図9）。
外科的ケア
治療の主な理由は美容上のものである。汗管腫は一般に真皮内に位置するため、完全な除去が不成功に終わることが多く、再発が一般的である。可能な治療には、一次縫合を伴う外科的切除、電気焼灼、冷凍手術、ダーマブレーション、TCA、炭酸ガスレーザー、Er:YAGレーザーが含まれる（Cho et al. 2011; Sajben and Ross 1999; Kitano 2016; Seo et al. 2016; Lee et al. 2015）。CO2レーザーの使用に関しては、表在性の蒸散が腫瘍の再発と関連し、色素脱失や萎縮などの合併症はより深い蒸散と関連する（図10）。
フォアダイス斑点
フォアダイス顆粒は、口腔粘膜、上唇、臼歯後部に一般的に認められる無症候性の脂腺である。これらは、直径0.1～1 mmの多発性の白色または黄色調丘疹を特徴とし、まれに融合して局面を形成することがある。上皮を通して見える脂腺のみがフォアダイス顆粒とみなされるべきである。小児では通常、思春期まで気づかれないが、組織学的には存在する。その発生率は年齢とともに、特に思春期のホルモン刺激後に増加する。成人の有病率は70%～85%であり、男性にやや多い。組織病理学的には、病変は脂腺と区別できないが、毛包とは関連しておらず、導管が直接表面に開口している。
臨床診断が容易な疾患であり、追加の検査は不要である。この状態は、口腔内の他の病変、すなわちカンジダ・アルビカンスの小さな集落、小型脂肪腫、コプリック斑、いぼ、カウデン症候群の丘疹性粘膜病変、扁平苔癬、白板症と鑑別しなければならない。無症候性で正常変異の1つであるにもかかわらず、美容上の理由から治療を求める患者もいる。ジクロロ酢酸、CO2レーザー（Ocampo-Candiani et al. 2003）、5-アミノレブリン酸を用いた光線力学療法、経口イソトレチノイン、電気凝固を伴うキュレッテージが使用された症例報告がある（Chuang et al. 2004; Baeder et al. 2010）（図11）。
脂漏性角化症
脂漏性角化症は、ケラチノサイトの表皮増殖から生じる限局性の角質性丘疹または局面である。病変は通常40歳以降に出現し、白人により多くみられる。表面は粗造で脂性であり、光を反射せず、角質嚢腫を示すか、脳回状の外観を呈することがある。色素沈着は淡褐色から黒色まで非常に多様であり、光線性角化症、色素細胞母斑、悪性黒子と混同されうる（図12）。
これらは主に体幹と顔面に位置する。単発性のこともあれば数十個に及ぶこともあり、キュレッテージ、冷凍手術、電気凝固、またはCO2レーザーで除去できる（図13）。
鼻瘤
鼻瘤は、主に50歳代から70歳代の白人男性に影響を与える鼻の良性皮膚疾患である。脂腺の過形成が生じ、橙皮状の外観につながる。ゆっくりと進行する鼻の腫大、鼻の皮膚の不規則な肥厚、結節状の変形を特徴とする。酒さの一臨床型である。
鼻瘤では脂腺が目立ち、極端な場合には肥厚して変形した鼻が生じる。この状態は通常、瘢痕を生じない。鼻瘤は、酒さの他の症状や徴候を伴わない独立した疾患として生じることがある。患者にとって容貌を損ない、苦痛となりうる。一部の著者は鼻瘤を独立した疾患と考えている。患者が受診する主な理由は、鼻閉や睡眠時無呼吸などの美容的および機能的障害である。しかし、鼻瘤に関連して基底細胞がんや扁平上皮がんなどの悪性腫瘍が46例認められており、切除した組織をすべて検査する必要がある（図14）。
この疾患が鼻に生じさせる変形を矯正するために、ダーマブレーション、電気焼灼、レーザー療法などのさまざまな方法が使用されてきた。鼻瘤に対する選択される治療は、過形成組織の外科的除去である。鼻瘤の治療にCO2レーザーを使用することは、優れた美容結果、最小限の手術罹患率、および低いリスクを伴う適切な治療法である。パルス色素レーザーは、鼻瘤の血管成分を改善するためにCO2レーザー後に使用できる（Moreira et al. 2010）。Er:YAGも蒸散型レーザーとして使用できる（Orenstein et al. 2001）。電気凝固と冷メスによる切開は長期的な結果は類似しているが、止血効率が低く、手術時間が長くなる。CO2レーザーでは術後治癒期間がより速く、瘢痕の発生が少ない（Meesters et al. 2015; Baró et al. 2015; Serowka et al. 2014）。
光線性口唇炎
光線性口唇炎（AC）は、前がん病変、または口唇の扁平上皮がん（SCC）の初期で表在性の形態と考えられている。遺伝的素因のあるケラチノサイトが、おそらく紫外線Bによって誘導される分子変化を受け、腫瘍性ケラチノサイトを生じる。したがってACは、実際には形質転換ケラチノサイトのクローン増殖の結果であり、最初から上皮内SCCと考えられる。職業的に慢性的な日光曝露を伴う人、特に色白で赤毛、下唇が外反している人によく認められる。下唇は上皮が薄く、角質層が薄く、メラニン含有量が少ないため、日光に対して脆弱である。喫煙と口唇のHPV感染は細胞遺伝学的変化を引き起こし、光線性口唇炎のSCCへの進行リスクを増加させうる（Wood et al. 2011）。
臨床徴候には、口唇紅斑部の全体または一部に影響を与えうる、萎縮性でびまん性の境界不明瞭な局面、またはびらん性角質性病変が含まれる。確定診断は生検によって得られる。組織病理学的変化は、口唇紅斑縁の扁平上皮の萎縮から過形成まで多様であり、程度の差はある角質化、無秩序な成熟、有糸分裂活性の増加、細胞異型を伴う。アポトーシス細胞がしばしば認められるが、基底膜は無傷である。下層の結合組織には好塩基性変性（日光弾性線維症）を認める。上述の顕微鏡的変化に基づき、光線性口唇炎は上皮内または上皮内SCCと考えられるべきである（図15）。
ACのSCCへの進行リスクは1%未満から20%まで多様である。臨床的には、疼痛、硬結、大きなサイズ、顕著な角質肥厚、潰瘍、出血、急速な増大、再発または持続が、ACのSCCへの進行のマーカーとなりうる。SCCの転移リスクは0.5%～3%である。しかし、光線性口唇炎から生じる口唇SCCは、皮膚SCCよりも転移する可能性が高く、その率は3%～20%である（Kwon et al. 2011）。悪性化の可能性があるため、治療は極めて重要である。連続切片の組織学的検査を伴う口唇紅斑部全体の外科的切除（紅斑部切除術）が第一選択の治療である。その他の可能な治療には、電気切除、冷凍手術、光線力学療法、抗腫瘍薬5-フルオロウラシルまたは免疫調節薬イミキモドの外用、CO2やEr:YAGなどのレーザーが含まれる（Cohen 2013; Laws et al. 2000）。ただし、これらのアプローチでは組織学的検査に利用できる組織が得られない（Dinani et al. 2015）。ACの予防は、UVB放射線の累積曝露を減らすことで達成できる。防護衣、屋外活動の減少、日焼け止めの使用は、幼児期の非常に早い時期から開始し、生涯を通じて継続すべきである。
外因性オクロノーシス
オクロノーシスは結合組織の灰褐色の色素沈着であり、内因性と外因性に分類できる。内因性のものはアルカプトン尿症としても知られ、ホモゲンチジン酸をアセト酢酸とフマル酸に変換する酵素の欠乏によって生じる、まれな先天性常染色体劣性疾患である。罹患した人では、不溶性色素であるホモゲンチジン酸が蓄積し、軟骨、皮膚、心臓弁などのさまざまな組織に沈着する（Albers et al. 1992）。
外因性オクロノーシスは臨床的・組織学的に内因性のものと類似しているが、全身の関与はない。典型的には顔面、頸部、背部、四肢伸側に位置する、青黒色または灰色の無症候性色素沈着を特徴とする。最も一般的にはハイドロキノンの使用後に生じるが、レゾルシノール、フェノール、水銀、ピクリン酸、経口抗マラリア薬が関与することもある。当初は高濃度のハイドロキノンを長期間使用することによってのみ生じると考えられていたが、最近の症例報告では、2%ハイドロキノンを3か月以内使用しただけでも本症が生じうることが示されている。ハイドロキノンによって誘導される色素沈着の機序は不明なままである（Charlín et al. 2008）。高濃度ハイドロキノンがチロシナーゼを活性化し、メラニン合成を刺激することが報告されている。他の著者は、ハイドロキノンオキシダーゼが皮膚におけるホモゲンチジン酸の活性を阻害し、ホモゲンチジン酸が蓄積して重合し、オクロノーシス色素を形成すると示唆している。メラノサイトが関与している可能性があり、多くの症例は日光曝露と関連しており、白斑部位がオクロノーシスを免れた症例も報告されている（Simmons et al. 2015b）。
臨床症状：外因性オクロノーシスは3つの段階で識別できる。段階Iでは、顔面と頸部の紅斑および軽度の色素沈着としてのみ認められる。進行すると、色素沈着、「キャビア様」丘疹、萎縮が生じ、これは段階IIに相当する。最終段階には、炎症を伴う場合と伴わない丘疹結節性病変が含まれる。
外因性オクロノーシス病変の組織病理学的検査では、乳頭真皮に黄褐色または緑色のバナナ形の線維が認められる。これらの線維は変性してコロイド様粟粒疹を形成し、丘疹結節段階へ進行する。段階IIIでは、巨細胞、類上皮細胞、組織球を含む炎症性メディエーターが認められる。一部の生検では、線維に囲まれたサルコイド様肉芽腫の形成が認められる。重症例では、色素の経表皮排出および偽上皮腫性増殖も記載されうる（図16、17、18）。
外因性オクロノーシスの治療は困難である。さまざまな治療法が使用されてきたが、結果が失望的となることが多い。原因物質の使用を避けることは有益であるが、結果が得られるまでに数年かかることがある。レチノイン酸は一部の患者に有効であったが、他の患者では一過性の色素沈着を引き起こした。日焼け止めと弱いコルチコステロイドによる治療結果は多様である。経口テトラサイクリン、ダーマブレーション、CO2レーザーの使用後に臨床的改善がみられた報告があるが、結果は均一ではない。ダーマブレーションに関しては、白人患者で色素沈着が除去された症例報告がある。黒人女性の眼窩周囲および鼻部において、ダーマブレーションとCO2レーザーの併用により満足のいく結果が得られたと報告されている（Diven et al. 1990）。
色素性病変および入れ墨の治療に対するQスイッチ（Q-S）レーザーの使用は、文献で十分に立証されている。外因性オクロノーシスの色素が入れ墨色素と同様に真皮に沈着するという事実に基づき、Q-Sルビーレーザー（694 nm）および755 nm Q-Sアレキサンドライトレーザーが外因性オクロノーシスの治療に良好な結果で使用された（Bellew and Alster 2004; Kanechorn-Na-Ayuthaya et al. 2013; Tan 2013）。
レーザーと同様に、強いパルス光（IPL）の色素性病変治療に対する有効性に関する報告がある。両者の作用機序は、色素を持つ細胞の選択的光熱融解に基づく。IPLには、スキンタイプおよび皮膚内での色素沈着の深さに応じてパルス幅と波長を調整できる利点がある。さまざまな濃度のTCAピーリングは、光老化、にきび瘢痕、色素障害の治療に長年使用されてきた。色素沈着におけるTCAの使用は、表皮細胞タンパク質の凝固性壊死とそれに続く細胞死に関連している。プロセスの深さは使用する濃度に依存する。15%～25%のTCA溶液は、表皮の凝固性壊死のみを生じ、表在性ピーリングをもたらす。最近発表した研究では、IPL施術直後にTCAピーリングを補助療法として使用し、この併用が病変の退縮に有効であることが観察された。
外因性オクロノーシスは治療が困難な疾患であり、満足のいく結果を得るには複数の方法の併用が必要である（França et al. 2010）。
結論
CO2レーザーはその使用において非常に多用途である。皮膚の切除、蒸散、凝固を含むさまざまな場面で適応となり、このレーザーにはコラーゲン刺激と若返り、腫瘍の除去、いぼ・眼瞼黄色腫・角化症の除去など、複数の作用様式がある。CO2レーザーは、訓練を受けた皮膚科医が使用すれば安全であり、出血量が限られた乾いた術野を得られ、コラーゲンと瘢痕形成を誘導する。ウイルス性病変（いぼおよびコンジローマ）の場合、レーザーは煙排出フィルターとともに使用できる。
持ち帰るべきメッセージ
- CO2レーザーは水との親和性が高い蒸散型レーザーであり、適切に訓練された医師が使用すれば安全と考えられる。
- CO2レーザーは、良性上皮性腫瘍、角化症、母斑、いぼ、眼瞼黄色腫の除去など、多くの場面で使用できる。
- CO2レーザーはDPNの除去において安全で、再発や合併症の率が低く、最も濃いスキンタイプでも患者の満足度が高いことが示されている。
- 良性上皮性病変に対する外用麻酔はほとんどの場合で十分であり、病変が再上皮化するまで1日1回のワセリン外用を指示する。
- ウイルス性病変の場合、免疫能のある人では、1つの病変を治療することで多くのまたはすべてのいぼが退縮することがある。
- CO2レーザーはウイルス性病変の蒸散における第一選択ではなく、煙ろ過式吸引装置、手袋、ゴーグルの使用が必須である。
- CO2レーザーによる汗管腫または母斑の治療では、表在性蒸散が再発と関連し、色素脱失や萎縮などの合併症はより深い蒸散と関連する。
- CO2レーザーで治療した鼻瘤では、電気凝固と比較して術後瘢痕形成期間がより速い。
- CO2レーザーは光線性角化症の除去を可能にするが、病変縁の評価はできない。
- 外因性オクロノーシスは治療が困難であり、CO2レーザーによる結果は均一ではない。
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