エスニックスキンに対するフラクショナル・アブレイティブレーザーとノンアブレイティブレーザー

Paulo Roberto Barbosa, Tais Valverde, Roberta Almada e Silva and Fabiolla Sih Moriya ブラジル皮膚科学会、Clínica de Dermatologia Paulo Barbosa – Centro Odontomédico Louis Pasteur, 5° andar, sala 505 a 507, CEP 41.850-000 Itaigara, Salvador, BA, ブラジル

概要

エスニックスキンとは、フィッツパトリック分類のIV、V、VI型に相当する色の濃い肌を定義する用語である。エスニックスキンの患者は、炎症後色素沈着や色素脱失など、色素沈着に関連する問題のリスクが上昇する。長い間、レーザーによるエスニックスキンの治療は大きな課題であった。特に、皮膚科処置で非常に広く使用され普及している技法であるアブレイティブ技術についてはそうであった。時が経つにつれてレーザー機器は進化し、最近の技法は使用をより安全にし、ダウンタイムを短縮し、その結果として損傷と炎症後色素沈着のリスクを減らしている。熟練し、十分に訓練された皮膚科医が行う場合、フラクショナル・アブレイティブおよびノンアブレイティブレーザーの使用は、多種多様な治療に安全かつ実行可能であると考えられる。本章では、エスニックスキンとレーザー治療の特殊性について議論する。

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はじめに

ブラジル人口の肌の色または人種は多様である。色黒の肌の患者は、植民地化の経緯からブラジル北部と北東部に多く、その大部分がこれらの地域に集中している。彼らはエスニックスキンを有する。エスニックスキンとは、非コーカサス人種の色の濃い肌を定義する用語であり、フィッツパトリック分類のIV、V、VI型に相当する（IBGE 2000）。

長い間、エスニックスキンをレーザーで治療することは課題であった。特にアブレイティブ技術に関してはそうであった。この技法の主な発色団はメラニンではなく水であるが、訓練された専門家が使用しなければ、発生する熱によって重篤な術後合併症が生じる可能性があり、レーザーの物理学的基礎に関する徹底した知識が必要となる（Battle and Hobbs 2003）。

メラノサイトの数と皮膚の厚さはすべての人種でほぼ同じであるが、エスニックスキンには特有の特徴がある。エスニックスキンには、より多く、より活性の高い線維芽細胞、ならびに二核または多核の過活動性線維芽細胞が認められる。この過活動がケロイド形成の素因を説明しうる。また、皮脂腺がより豊富で、コラーゲン量も多い（Mateus and Palermo 2012）。

違いは、メラニン産生速度、ならびにメラノソームの数、形態、サイズ、密度および分布にある。エスニックスキンの患者は、皮膚のメラニンが主な発色団と競合し、術後の色素沈着および色素脱失のリスクを増加させるため、色素沈着の問題を起こしやすい。さらに、色素変化のリスクは、レーザー損傷の深さや真皮加熱への影響とも相関しうる。炎症後色素沈着は、フォトタイプIVの患者における顔面リサーフェシングの最も一般的な合併症である（Sriprachya-anunt et al. 2002; Wat et al. 2017）。

フラクショナル・アブレイティブレーザー

炭酸ガス（CO₂）レーザーはアブレイティブレーザーの主な代表であり、1968年に考案されたにもかかわらず、現在でも光老化に対するゴールドスタンダード治療とみなされている。新しい技術は、厳密に制御された深さの蒸散・凝固コラムを生成でき、安全性の向上と回復期間の短縮をもたらす。この方法は、ParishとAndersonが1983年に開発した選択的光熱融解の原理に基づいている。この原理は、周囲組織の構成要素への熱損傷を最小限に抑えながら、皮膚内の標的を選択的かつ特異的に破壊することである。選択的光熱融解を達成するためには、標的組織または発色団に主に吸収される適切な波長を注意深く選択すべきである。アブレイティブレーザーの主な発色団は水である（Riggs et al. 2007; Tierney et al. 2011）。

しかし、CO₂レーザーは強い残存熱作用を示し、施術終了時に観察される組織蒸散よりもはるかに広い範囲に最終的な影響をもたらす。逆に、CO₂による水の吸収効率はエルビウムレーザーの13分の1であり、エルビウムレーザーはより表層に作用し、熱損傷が少ない（Kalil and Campos 2012）。

Mansteinらは2004年に新しい治療概念、フラクショナル光熱融解を報告した。この施術では、レーザーが厚さ100～150μm、深さ0.2～2.4mmの微小損傷を生成する。これは熱的マイクロゾーン（TMZ）と呼ばれ、表皮と真皮における高度に制御された微小穿孔にすぎず、その後、コラーゲンに富む新しい整った組織に置き換えられる。フラクショナル光熱融解はレーザー治療に革命をもたらし、表皮層に大きな損傷を与えることなく、より効果的な真皮凝固を可能にした。そのため、伝統的なアブレイティブ施術と比較して、非審美的な瘢痕化のリスクが低下し、回復時間も短縮された。アブレイティブ・フラクショナル光熱融解機器には、2790、2940、10,600nmの3つの異なる波長のものがある（Kalil and Campos 2012; Xu et al. 2011; Macrene et al. 2012; Manstein et al. 2004; Wat et al. 2017）。

2007年、Hantashらは、新しいCO₂アブレイティブ・フラクショナルレーザーの使用を報告した。このレーザーはTMZにより、角質層、表皮、真皮を貫通する蒸散・凝固コラムを生成する。CO₂レーザービームは1回の照射で25～50μmの組織を除去し、640msで温度を100°Cまで上昇させる。熱は皮膚の即時収縮を引き起こすが、これは一部では水の蒸発による脱水、および60°Cを超えると収縮するコラーゲンの収縮によって生じる（Ciocon et al. 2011）。

臨床的改善は長期持続するが、最良の結果は治療後3か月以降にみられる。これは主に、ヒートショックプロテイン47の存在によって示される持続的な炎症反応と、組織学的・免疫組織化学的研究で認められる継続的なコラーゲンリモデリングによる。Ortizらは、患者がフォローアップ開始後1～2年にわたって74%の改善を維持したと報告した（Ortiz et al. 2010）。

治療部位にはプロコラーゲンIIIやコラーゲンIIIなどの新生コラーゲン形成の細胞マーカーが認められ、コラーゲン密度と弾性線維の両方の増加が治療後1年まで観察されうる（Xu et al. 2011; Kim et al. 2013; Orringer et al. 2004）。

現在、市場にはさまざまなCO₂フラクショナル機器があり、調整可能なフルエンスとパルス幅を特徴とし、真皮における熱のレベルと深さを正確に制御できる。フルエンス、パルス幅、出力、エネルギー、密度というパラメータが、治療の有効性と安全性を決定する（Kadunc et al. 2012）。

エルビウム・イットリウム・アルミニウム・ガーネット（Er:YAG）レーザーは、1996年にFDAにより皮膚リサーフェシング用として承認された。その波長（2940nm）は水の吸収ピーク（3000nm）に最も近いため、エネルギーのほぼすべてが表皮と乳頭層真皮に吸収され、表層の蒸散を生じさせ、CO₂レーザーより熱損傷が少ない。Er:YAGの短パルス照射（250～350ms）1回は、5 J/cm²のエネルギーを用いて約20～25μmを蒸散させる。フルエンス5～8 J/cm²では、熱損傷は深さ30～50μmに達し、CO₂レーザーによるもの（フルエンス3.5～6.5 J/cm²で深さ50～200μm）より小さい。複数回照射しても、Er:YAGレーザーによる熱損傷は50μmに限られる（Riggs et al. 2007）。

赤外線スペクトル内で作用するこの技術は、1回照射あたり5μmという無視できるほど小さい熱損傷で、より高い蒸散効果を示す。水の吸収が最大となる波長、短いパルス幅、適切なエネルギーにより、Er:YAGレーザーは細かいしわ、光老化、および高フォトタイプの肌に必要な治療に好まれる技術である。周囲組織への損傷は最小限であり（最高温度は30°C）、治療範囲の大きさにもよるが4～5回と複数回照射した後にのみ出血点が現れ始める。これは真皮表皮接合部に達したことを示すため、レーザー照射を中止すべきである。再上皮化までの時間は2～4日程度である（Riggs et al. 2007）。

もう1つの新しい種類のレーザーであるEr:YSGG（エルビウム・イットリウム・スカンジウム・ガリウム・ガーネット）は2007年に発売された。2790nmの波長でエネルギーを放射し、5,000/cm²の水吸収係数を示す。これはCO₂とEr:YAGの値（それぞれ1,000および12,500/cm²）の中間である。したがって、Er:YSGGレーザーの蒸散能力はCO₂より高くEr:YAGより低く、アブレイティブレーザーの中で熱損傷の可能性は中間である。表皮全体を治療し、Er:YAGレーザーでは得られない恒常性的熱刺激を生じさせる。さらに、熱損傷や長い回復期間といったCO₂レーザー照射時によくみられる副作用を生じない（Macrene et al. 2012）。

2790nmレーザーは、同一施術で2種類の蒸散（連続式とフラクショナル式）を行うことができる。この組み合わせは、表皮表面の蒸散と真皮表皮領域の凝固ゾーンの両方を生じさせる（Munavalli et al. 2011）。

フラクショナル技法では、直径300μm、深さ300～1500μmの蒸散コラムと、40～60μmの残存熱損傷を生成できる（Munavalli et al. 2011）。

フラクショナル・ノンアブレイティブレーザー

2004年にフラクショナル光熱融解の原理が確立された後、FDA（米国食品医薬品局）に承認された最初のフラクショナル・ノンアブレイティブレーザーが登場した。主な発色団は水であり、1064～1550nmの波長を含む。これらの機器は、表皮の蒸散を促すアブレイティブ技術とは異なる。レーザーは不可逆的な熱損傷を与え、50～70度に達することで、乳頭層真皮および網状層真皮上部に治癒反応（凝固ゾーン）を誘導する。コラーゲンの変性によって生じた凝固が限局的な壊死を誘導し、その結果新しいコラーゲンが形成される。この種のレーザーは表皮バリアの完全性に影響を与えずに組織のより深い層に熱を発生させるため、高フォトタイプの患者に使用した場合、アブレイティブ技法と比較して望まない合併症のリスクを減らし、より安全であると考えられる。凝固コラムは、使用するエネルギー量（フルエンス）、1回照射あたりの熱的マイクロゾーンの密度、パス回数に応じて、皮膚内の深い位置にまで達することがある（Macrene et al. 2012）。

エスニックスキンにおけるレーザー治療の適応

色素性疾患

エスニックスキンにおける色素性疾患は、皮膚科外来で最も多い訴えの1つである（Ortiz et al. 2010）。その中でも肝斑と炎症後色素沈着が非常に多い。

肝斑の治療（『美容皮膚科の日常ルーティン』の章「肝斑、目のクマ、光若返りに対するQスイッチレーザー」）は、肌のフォトタイプにかかわらず皮膚科にとって依然として課題であるが、エスニックスキンではさらに困難である。治療後に全く改善が得られないことや、治療部位が濃くなることは珍しくない。炎症後色素沈着はレーザー治療後に比較的よくみられる副作用である（Jackson 2003）。それでも、熱損傷の少ないフラクショナル・ノンアブレイティブレーザーやQスイッチNd:YAGレーザーの使用が肝斑の選択肢となりうる。

薬剤送達（TED）を併用する、またはしないマイクロニードリングの技法（本書の章「妊娠線に対する経表皮薬剤送達のためのマイクロニードリング」）は、色素性疾患、肝斑、または炎症後色素沈着に対する優れた選択肢である。薬剤送達を併用する場合、ハイドロキノン、コウジ酸、アゼライン酸、トラネキサム酸をマイクロニードリングの直前に塗布する。これらの物質は単独でも併用でも使用できる。治療後には軽度の紅斑がみられ、24時間未満で消退し、回復は非常に速い。マイクロニードリング、またはマイクロニードリングによるTEDは、2～4週間ごとに施術を交互に行うことでQSレーザー治療と併用できる。

レチノイン酸またはアルファヒドロキシ酸と、ハイドロキノン、コウジ酸、トラネキサム酸などの美白薬を組み合わせた一部の表層ケミカルピーリングも、レーザーと交互に行う補助的治療として使用できる。QSレーザー治療の直後に、このピーリング剤を皮膚に塗布することも可能である。

ニキビ

ニキビは一般に炎症後色素沈着と萎縮性瘢痕を引き起こす（Taylor et al. 2002）。フラクショナル・ノンアブレイティブレーザーは、表皮を温存して皮膚のリモデリングを誘導するため非常に適している（Jackson 2003）。この施術はダウンタイムが短く色素異常のリスクも少ないが、アブレイティブレーザーと比較するとより多くの施術回数が必要である。アブレイティブレーザーも使用するが、保存的なパラメータ（低エネルギー・低密度）を適用すべきである。制御式高周波マイクロニードルとフラクショナル・アブレイティブ高周波も、色の濃い肌を治療する優れた選択肢である。

良性皮膚腫瘍

アブレイティブレーザーは、顔面血管線維腫、汗管腫、脂漏性角化症に加え、黒色丘疹性皮膚症、頸部のケロイド性毛嚢炎、その他エスニックスキンに有病率の高い皮膚疾患の除去に使用できる（Jackson 2003）。

これらの症例ではCO₂またはエルビウムYAGレーザーを外科モードで使用し、病変の大きさに応じて適切なスポット径を選択し、病変周囲の熱損傷を回避する（Cole et al. 2009）。

妊娠線（ストレッチマーク）

文献には妊娠線に対するインテンスパルスライト、パルスダイレーザー、アブレイティブ高周波、Er:ガラス、Er:YAG、CO₂など多数の治療選択肢が報告されている。しかし、エスニックスキンでのこれらの治療を論じたものは非常に少ない（Aldahan et al. 2016）。

アジア人（フォトタイプVI）を対象とした一部の研究では、フラクショナル・アブレイティブおよびノンアブレイティブレーザーがこの状態の治療において有望な技術であることが示唆されている（Kim et al. 2008; Lee et al. 2010）。2011年、YangとLee（2011）は、白色の腹部妊娠線を有する24人のアジア人患者を対象に、1550nm（Er:YAG）レーザーとフラクショナルCO₂を比較した。体の左右に無作為に治療を割り付け、4週間ごとに3回施術した。この群で有害事象が多かったにもかかわらず、フラクショナルCO₂で治療した側の方が臨床的改善はやや高かった。臨床的には妊娠線の幅が減少し、組織学的検査ではコラーゲンおよび弾性線維の数の増加が認められた（Yang and Lee 2011）。

我々はフォトタイプVの妊娠線治療において、フラクショナル・アブレイティブレーザー（CO₂およびエルビウム2940）の使用経験がある。我々のプロトコルには、初回施術の30日前に小範囲で2種類のパラメータを試験すること、施術前・施術中・施術後に冷風冷却を使用すること、低エネルギー・低密度を適用することが含まれる（Kono et al. 2007）。炎症後色素脱失は一般的な有害事象であり、大半は一過性である。

若返り（リジュビネーション）

色素性疾患や瘢痕のリスクが比較的多く報告されているものの、高フォトタイプの患者でもレーザーによる効果的な治療を達成できる（Bhatt and Alster 2008; Shah and Alster 2010）。これらのリスクを減らす代替手段として、フラクショナル・ノンアブレイティブレーザーは優れた選択肢である。副作用を減らすために正しいパラメータが不可欠である。両技術を別々の施術で使用することができ、照射間隔は4週間を守る。

エスニックスキンのレーザー治療における私の経験

エスニックスキンにレーザーを用いる治療は常に困難を伴う。第一歩は、患者と治療対象の皮膚疾患を評価し、使用する最適な技術を選択することである。有効性を確認し副作用を回避するため、2種類のパラメータを用いて皮膚の小範囲に試験照射を行うことが多い。この試験は通常、治療の30日前に実施する。

レーザー照射前に皮膚を準備するため、ハイドロキノン単独、またはレチノイン酸と併用した美白クリームを使用することには議論があるが、我々のルーティンの一部である。治療後3～4週間もこれらの薬剤を使用する。

すべての患者の施術前写真を撮影する。疼痛を軽減するため外用麻酔薬を処方する。施術中は、炎症、灼熱感、疼痛を最小限にできると考え、皮膚冷却装置を使用する。

初回施術では日常的に保存的パラメータを使用し、その後の施術で調整を行う。熱作用を減らし色素異常を回避するため、低フルエンス・低密度が推奨される。

施術直後から最初の3日間は、ステロイドクリームを修復クリームと併用して塗布し、修復クリームは完全に治癒するまで継続する。治療後は広域スペクトルの日焼け止めを使用するよう患者に助言し、日光曝露を避けることが不可欠である（図1、2、3、4、5、6、7）。

結論

現在、エスニックスキンの患者は皮膚科治療を求めており、レーザー技術の進歩により最良の結果を達成できるようになっている。各施術の前後に患者を撮影し、適応に応じた適切なパラメータを使用し、皮膚が完全に回復するまで施術後の患者をフォローすることが不可欠である。

要点

1. エスニックスキンは、フィッツパトリック分類のIV、V、VI型に相当する色の濃い肌を定義する用語である。
2. エスニックスキンの患者は、炎症後色素沈着や色素脱失など、色素沈着に関連する問題のリスクが上昇する。
3. 色素変化のリスクはレーザー損傷および熱損傷と相関し、レーザーの波長、フルエンス、密度に依存する。
4. 時が経つにつれてレーザー機器は進化し、最近の技法は使用をより安全にし、ダウンタイムを短縮し、その結果として損傷と炎症後色素沈着のリスクを減らしている。
5. 熟練し、十分に訓練された皮膚科医が行う場合、フラクショナル・アブレイティブおよびノンアブレイティブレーザーは多くの治療に安全かつ実行可能となる。

参考文献