瘢痕に対するCO₂レーザー

Thales Lage Bicalho Bretas、Aline Tanus、Marcia Linhares、Maria Claudia Almeida Issa フルミネンセ連邦大学、Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, ブラジル ブラジル皮膚科学会、Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, ブラジル フルミネンセ連邦大学 臨床医学講座皮膚科、Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, ブラジル

キーワード  CO₂レーザー瘢痕アブレイティブフラクショナル炭酸ガス

緒言

治癒過程には炎症性メディエーター、サイトカインの放出、細胞の遊走が関与し、それぞれ再上皮化、真皮内へのIII型およびI型コラーゲンの沈着に至ります。瘢痕は外傷後に損傷組織が異常に置換された結果であり、真皮内のコラーゲンの種類のバランス異常、線維の厚さの異常に加え、組織学的な構造の乱れを伴います。瘢痕は審美的に好ましくない痕跡であり、自尊心や生活の質を低下させる可能性があることから、患者に満足のいく審美的結果を提供するため、可及的速やかに効果的な治療を開始することが求められます。瘢痕の治療は皮膚科医にとって決して容易な課題ではなく、通常は薬剤と技術を組み合わせた複合的治療アプローチが必要となります。アブレイティブ・ノンアブレイティブレーザー、コルチコステロイド注射、病巣内5-フルオロウラシルまたはブレオマイシン、シリコンジェルシート、凍結療法、ケミカルピーリング、皮膚剥削術、充填剤、パンチ切除、パンチ挙上、マイクロニードリング、サブシジョンなど、無数の治療法が報告されています (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish and Eriksson 2008)。

この数十年で、フラクショナルレーザー（アブレイティブまたは非アブレイティブ）の登場により瘢痕管理は新たな段階に進み、低侵襲な施術で良好な結果が得られるようになりました。炭酸ガス（CO₂）アブレイティブフラクショナルレーザー（AFL）を瘢痕治療に用いることで、適切に管理された場合に良好な結果が得られています。このレーザーは、損傷していない皮膚の間に微小熱帯（MTZ）と呼ばれる多数の小さな熱的アブレーション孔を形成し、治癒刺激を与えることで、ネオコラーゲン産生と変性組織のリモデリングを引き起こします。治療部位において、コラーゲンIII、ヒートショックプロテイン70、α平滑筋アクチン、増殖細胞核抗原といった真皮創傷治癒およびネオコラーゲン産生の細胞マーカーの発現が報告されています。その結果、瘢痕は浅く狭くなり、表面は周囲の皮膚とより均一に見えるようになります (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014)。

CO₂レーザーは単独でも、皮膚の質感、形状、瘢痕の性状、周囲皮膚との類似性について目に見える良好な改善をもたらします。一方で、複数の薬剤の適用と併用されることもあります。レーザーによって生まれた小さな孔により、薬剤を真皮まで均一に浸透させることができ、この技術はドラッグデリバリーと呼ばれます。例えば肥厚性瘢痕では、CO₂レーザー単独は単独療法としては適切な選択肢ではなく、レーザーと相乗的に作用して肥厚を縮小させ瘢痕の性状をさらに改善する糖質コルチコイドやブレオマイシンなどの薬剤を送達するために用いられることが多いです。この方法では、施術者に特別な注意と知識が求められます。というのも、肥厚性瘢痕を生じる遺伝的素因のある人では、レーザー自体が新たな瘢痕を生じる可能性があるほか、瘢痕の線維芽細胞を過剰に刺激し、以前の損傷刺激に対する体の過剰反応で既に生じている線維症を悪化させる可能性があるためです。萎縮性瘢痕やニキビ瘢痕では、ポリL乳酸（PLLA）などの薬剤を送達してコラーゲン産生を高め、瘢痕組織のくぼみを補うためにもCO₂レーザーを使用できます (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009)。

瘢痕

瘢痕は、真皮に至るあらゆる外傷の後、損傷組織が異常に置換されることで生じます。機能的には正常組織よりも柔軟性が低く、毛包、皮脂腺、汗腺といった皮膚付属器を欠いています。瘢痕は肥厚性または萎縮性に分けられ、熱傷、手術、タトゥー、事故、あるいはニキビなどの炎症性疾患によって生じることが多いです。また、ケロイドと呼ばれる特殊な肥厚性瘢痕もあり、これは皮膚損傷に対する宿主の非常に強い炎症反応の結果であり、異なる、より慎重なアプローチが必要となります。

肥厚性瘢痕は、線維芽細胞と細胞外基質の制御不能な増殖によって生じます。この異常な増殖が生じる原因は主に遺伝的であり、アフリカ系の人に生じやすい傾向があります。肥厚性瘢痕は周囲の皮膚よりも隆起していますが、元の損傷の境界を超えることはありません。典型的には肩、体幹上部、耳介にみられます (Alster and Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004)。

ケロイドは定義上、元の損傷の境界を超えて拡大し、再発率が高く、皮膚科医にとって治療が難しい課題です。視覚的な問題に加え、ケロイドは通常、疼痛があり硬く、厚い線維化を伴い可動性が低いです。自然に退縮することはなく、罹患患者には高い遺伝的素因があります (Reiken et al. 1997; Alster and Williams 1995; Sherling et al. 2010)。

萎縮性瘢痕は、非効率なコラーゲンリモデリングと線維組織の異常な再生によって生じます。皮膚表面のくぼみとして認められ、創傷の不適切なケアが原因となるほか、遺伝的素因も影響する可能性があります (Vrijman et al. 2011)。

10代から若年成人の中等度から重症のニキビに由来するニキビ瘢痕は、皮膚科外来で頻繁にみられる重要な愁訴です。その病因は、長時間持続する過剰な炎症反応、組織損傷に対する宿主の非効率な免疫応答、コラーゲン合成が低い異常な治癒能に関連しています (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko and Alster 2012)。ニキビ瘢痕は、組織で失われたまたは増加したコラーゲンの量、厚さ、伸展性、深さ、形状によって分類されます。

萎縮性瘢痕はニキビ瘢痕の最も一般的な種類であり、深部の炎症性浸潤によって真皮構造が破壊されることで生じます。アイスピック瘢痕、ローリング瘢痕、ボックスカー瘢痕に分けられます（図1）。アイスピック瘢痕は細く点状の深い瘢痕で、臨床的には皮膚表面に多数の小さなくぼみとして認められます。通常幅は2mm未満で、真皮深部または皮下組織まで垂直に伸びており、円錐形をしています。ローリング瘢痕はより浅く幅広で、幅は4–5mm、縁は傾斜しており、真皮が皮下組織に癒着することで生じ、表面に緩やかな凹凸を作ります。ボックスカー瘢痕は円形または楕円形で、幅は様々で浅いものから深いものまであり、直径は1.5～4mmです (Levy and Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013)。

フラクショナルCO₂レーザー

基本原理

CO₂レーザーは波長10,600nmのアブレイティブフラクショナルレーザー（AFL）であり、標的は水です。AFLは、表皮から真皮に至るアブレーションされた組織の微小な柱（微小熱帯、MTZ）を形成し、これらの柱の間に健常な組織領域を温存します。コラーゲン変性と限局的な表皮壊死は、周囲の健常な皮膚細胞による迅速な再上皮化を刺激します。AFL技術は、それまで健常な皮膚領域を温存できなかった従来のアブレイティブリサーフェシングの副作用と合併症を低減し、顔面のリサーフェシング治療に新たな展望をもたらしました。

他のアブレイティブフラクショナルレーザーとしては、Er:YAG（イットリウム・アルミニウム・ガーネット）2,940nm、新しいEr:YSG（イットリウム・サファイア・ガーネット）2,790nmがあります。これらは波長と水の吸収係数のみが異なり、標的は同じです。放射されたエネルギーは組織内の水分に吸収されます (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster and Nanni 1998)。

Er:YAGは水の吸収係数が最も大きく、熱損傷を与えずに細胞を即座に蒸散させます。CO₂レーザーの12–18倍の水を吸収することができます。Er:YAGのパルス幅はCO₂レーザーよりもはるかに短く、周囲への熱拡散が少なくなります。一方で、Er:YAGは熱損傷を生じさせることができないため、コラーゲン収縮が少なく、術中の止血を促すことはできません (Alster and Nanni 1998)。

CO₂レーザー装置には、皮膚に小さなスポットを照射するハンドピースがあります。使用する機種によって、照射形状（例えば三角形、正方形、円形）、スポット密度、各スポットの直径（125 µm～1.25 mm）を調整することが可能です。水の吸収係数が最も小さいため、周囲への熱損傷が大きく、通常の非フラクショナルモードで使用した場合に優れた止血効果を発揮します (Rkein et al. 2014)。

CO₂レーザーでは、治療部位、深さ、直径、アブレーションの程度を考慮して、基本的に4～5つのパラメータを調整します。

• エネルギー：一定時間（レーザーのパルス幅、秒単位）に組織に送達される電力（ワット単位）の量です。浸透深度および生じる熱損傷に正比例し、エネルギーが高いほどレーザーの到達深度は深く、周囲組織への損傷も大きくなります。
• フルエンス/密度：一定面積に送達されるエネルギー量であり、適用領域全体のサイズ、またはレーザーハンドピースによって作られる「スポットサイズ」を指します。エネルギー密度（フルエンス）はJ/cm²で測定されます。フルエンスが高いほど組織内の温度上昇が速く、結果として目的とする効果の強度が大きくなります。治療効果は、組織適用部位でのレーザー出力エネルギーとパルス幅の両方を変化させることで得られます。
• パルス幅：ミリ秒（ms）単位で、組織の熱損傷に正比例します。パルスが長いほど、標的組織と周囲への損傷が大きくなります。
• ドット間距離：治療部位に送達されるエネルギー密度と温存される皮膚のバランスを決定します。密度に反比例し、ドット間距離が小さいほど標的領域に送達されるエネルギーが多く、熱アブレーションの密度が高くなります。密度が高すぎるとドットが重なり、温存される健常皮膚の面積が少なくなり、施術後の期間がより不快になります。

フラクショナルCO₂レーザーの作用機序

ヒートショックプロテイン（HSP）は発現が上昇し、熱損傷後の皮膚リモデリングにおいて役割を持ちます。抗炎症作用と細胞保護作用があります。組織学的研究により、HSP70やHSP47などのHSPの発現上昇が確認されており、これらがコラーゲン生成過程を促進し、真皮の肥厚と瘢痕の外観改善につながります (Magnani and Schweiger 2014)。HSP70はプロコラーゲンのシャペロンであり、創傷治癒において重要な役割を持ち、ネオコラーゲン産生や、治癒に必須のトランスフォーミング増殖因子β（TGF-β）などの他の増殖因子の発現を促進します。HSP47もネオコラーゲン産生の促進に重要な役割を持ちます。発現のピークは治療後1か月で、3か月、6か月後も高い値を維持します。施術後3か月および6か月でリモデリングと新たなコラーゲン形成が認められます。これら2つのヒートショックプロテインの長期的な発現が、フラクショナルCO₂レーザーリサーフェシングの長期的な有効性を支持しています (Xu et al. 2011)。

CO₂レーザーはまた、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）などの組織コラゲナーゼの発現を高め、コラーゲン分解に作用します。MMPは通常皮膚に発現していないため、コラーゲン形成と分解のバランスによって患者ごとに個人差のある反応が生じます (Vrijman et al. 2011)。

既に述べたように、CO₂レーザーは治療部位の温存された皮膚の間にMTZと呼ばれる小さな点を形成し、これらの孔上の角層を蒸散させます。各アブレーション領域の周囲には損傷を受けていない組織領域があります。これらの領域に温存された生存可能なケラチノサイトがMTZに遊走し、コラーゲン形成と再上皮化を伴う治癒過程を促進します。レーザー照射直後には、角層の蒸散を示す低色素性の点状の斑点が皮膚表面にみられることがあります。この斑点は紅斑へと変化し、治療後3日以内により顕在化します。その時期には、使用したパラメータに応じて様々な程度の漿液性の滲出と腫脹が生じます。角層と顆粒層の間に出血が生じます。基底膜が温存された状態で、上皮の再生と落屑が観察されます。また、瘢痕部位の真皮浅層にある弾性線維のエラスチンが消失します (Magnani and Schweiger 2014)。

治癒過程は、損傷したケラチノサイトの排出に対応する小さな茶色のかさぶたの形成で終了します。壊死した老廃物は1–2週間（患者によってはそれ以上かかることもあります）で除去され、完全に落屑するまで皮膚表面は「日焼けした」ような状態になります (Rkein et al. 2014)。

治療後3週間で、上皮のほぼ完全な再生が観察されます。顕微鏡的には、電子密度の高い沈着物としてエラスチンが認められ、弾性線維は断片化してエラウニン様に見え、これは真皮のリモデリング過程を示しています (Omi et al. 2011)。瘢痕の目に見える改善は3か月以内に認められますが、組織学的分析でネオコラーゲン産生と真皮リモデリングが確認され、治療後12–18か月まで改善がみられることも報告されています。

各種瘢痕治療におけるフラクショナルCO₂レーザーの使用

肥厚性瘢痕

CO₂レーザーは肥厚性瘢痕の治療に使用されてきましたが、近年の文献の知見によると、585nmのパルス色素レーザー（PDL）の方が有効性のエビデンスが高いです。TGF-β1およびTGF-β2の過剰発現と異常な活性が、肥厚性瘢痕およびケロイドの病因に関与しています。PDLの作用機序についてはまだコンセンサスが得られていませんが、瘢痕内のTGF-βの発現、線維芽細胞の増殖、III型コラーゲンの沈着を低減すると考えられています。また、PDLの作用機序として、血管の選択的光熱融解、肥満細胞によるヒスタミンとインターロイキンの放出、コラーゲン分解とそれに伴う真皮の再構築が報告されています (Alster and Nanni 1998; Patel and Clement 2002; Reish and Eriksson 2008; Alster and Zaulyanov 2007)。

PDL施術直後にコラーゲン合成を阻害する目的で病巣内にコルチコステロイドを浸潤させると、組織が腫脹していることから針が瘢痕内に刺入しやすく、技術的に容易です (Mustoe et al. 2002; Jalali and Bayat 2007; Roques and Téot 2008; Manuskiatti and Fitzpatrick 2002; Gupta and Sharma 2011; Chowdri et al. 1999)。

フラクショナルCO₂レーザーは、アブレイティブな破壊とリサーフェシングにより、より成熟した瘢痕の厚さ、硬さ、異常な質感を改善するために頻繁に使用されます (Waibel et al. 2013)。フラクショナルCO₂アブレイティブレーザーによる治療は、外傷から12か月後、またはPDL治療と併用する場合はPDL治療終了後に開始できます。改善がプラトーに達するまで、4–6週間間隔でレーザー施術を行います。通常、1回の施術で1種類の方法のみを使用しますが、同じ施術内の異なる部位に複数の装置を使用することは可能です。

CO₂レーザーによって生じた微小熱帯は、トリアムシノロン（図2a–c）やその他の外用薬の皮膚への浸透を高める孔としても利用されています。ドラッグデリバリーと呼ばれるこの技術は、薬剤注射よりも痛みが少なく、薬剤を瘢痕の真皮全体により均一に分布させることができ、レーザーと相乗的に作用します。角層は通常、分子量500 Daを超える分子は透過しませんが、レーザーによって作られた孔により、外用薬のより高い浸透性とバイオアベイラビリティが得られます (Goodman 2006)。

これらの情報を踏まえ、ケロイドおよび肥厚性瘢痕の治療でより良好な結果を得るために、CO₂レーザーは通常ドラッグデリバリー技術と組み合わせられます（図3a, b）。レーザー自体が、瘢痕形成の遺伝的素因のある人に強い治癒反応を引き起こす可能性があることを知った上で、最初の数回のレーザー施術では、治癒刺激に続く過剰な炎症連鎖を助長して瘢痕を悪化させないよう、出力・フルエンスとパルス幅を低く設定し、ゆっくりと開始することが強く推奨されます。

一般的な萎縮性瘢痕と萎縮性ニキビ瘢痕

萎縮性瘢痕は、ノンアブレイティブフラクショナルレーザーと比較して、CO₂レーザーのようなAFLの方が良好な治療効果が得られます。これはエネルギーが真皮深部（深度1.5–1.6mm）まで到達し、リモデリング過程が数か月持続するためです。AFLはヒートショックプロテイン（HSP）の発現を高め、HSPは損傷を受けた細胞を置換する表皮幹細胞の活性化を通じて、熱損傷に対する組織反応を調節します。IL-1、TNF-alfa、TGF、MMPが損傷細胞の除去とネオコラーゲン産生を誘導します。

CO₂レーザー治療は瘢痕の幅と深さを縮小し、コラーゲン線維の合成と組織化を刺激して萎縮部位を補います。治療部位と非治療部位の明確な境界を避けるため、瘢痕自体や罹患部位だけでなく、審美的ユニット全体の表面を治療することが強く推奨されます。リサーフェシング法としてCO₂レーザーは、より強いコラーゲン産生刺激と優れた審美的結果をもたらします。皮膚の均一性を改善し、徐々に萎縮部位を平坦で浅く、表面的にし、周囲の正常な皮膚に再統合します。

ドラッグデリバリーシステムを介してコラーゲン産生を刺激し萎縮を改善する薬剤を併用し、薬剤を均一に浸透させることで皮膚の質感を改善し、ボリュームと活力を取り戻せる可能性を忘れてはなりません。萎縮性瘢痕では、現在、レーザー施術直後にドラッグデリバリー技術を用いてコラーゲン産生を改善する物質としてポリL乳酸（PLLA）が使用されています。PLLAは導入されると、コラーゲンの活性化と産生を伴う局所的な炎症反応を誘導し、レーザーと相乗的に作用します。

ニキビ瘢痕の大部分は萎縮性で、既に述べたようにアイスピック、ボックスカー、ローリング瘢痕の異なる種類に細分されます。罹患患者の大多数は複数の種類を同時に有しています。リサーフェシング技術により、治療した審美的ユニット全体の外観が良好に改善しますが、顕著な結果を得るためには通常複数回のレーザー施術が必要です。すべての亜型のニキビ瘢痕が大きく改善しますが、ボックスカー瘢痕が最も反応しやすい傾向があります。最良の結果を得るために4～6回の継続的な施術が必要であることを患者に説明する必要があります (Fabbrocini et al. 2010; Magnani and Schweiger 2014; Omi et al. 2011)（図4a, b）。

術後・外傷後瘢痕

これらの瘢痕には、厚さと質感を改善するために迅速かつ早期に対応することが不可欠です。色素脱失は最も治療が難しい変化です。ニキビ瘢痕と比較して深さがあるため、術後瘢痕は通常治療結果が劣ります。線維芽細胞と筋線維芽細胞は最初の1週間で遊走を開始し、2週間後には瘢痕組織を形成し始めます。そのため、手術後最初の1週間以内に速やかに適切なアプローチを行う必要があります。

多くの研究で瘢痕の臨床評価にバンクーバー瘢痕スケール（VSS）が使用されており、色素沈着（0＝正常、1＝色素脱失、2＝色素沈着）、血管新生（0＝正常、1＝ピンク、2＝ピンク～赤、3＝赤、4＝赤～紫、5＝紫）、柔軟性（0＝正常、1＝柔軟、2＝可撓性あり、3＝硬い、4＝帯状、5＝拘縮）、高さ（0＝正常、1＝<2 mm、2＝2–5 mm、3＝>5 mm）で評価します (Chowdri et al. 1999)。

CO₂レーザーは術後・外傷後瘢痕の治療に使用できますが（図5a, b、6a, b、7a, b、8a, b）、新たな瘢痕を形成する可能性もあります。CO₂レーザー治療に続発する肥厚性瘢痕の発生が報告されています。多くの推奨されるレーザー治療プロトコルが利用可能ですが、送達するエネルギーと治療領域は慎重に選択する必要があります。顔面の瘢痕に対する推奨密度は30%～50%ですが、顔面外の部位では20%～30%です。これは前述の通り、これらの部位、特に頸部では肥厚性瘢痕が生じる可能性が高いためです。さらに、低いエネルギーの方が良好な結果が得られ、レーザー治療後の紅斑や永続的な色素脱失のリスクを低減します (Roques and Téot 2008; Manuskiatti and Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988)。

熱傷瘢痕

熱傷瘢痕は外傷反応を含む複雑な形成機序を持ち、治療は審美的および機能的改善に焦点を当てる必要があります。適切な外科的・創傷ケアを行っても、局所の疼痛、灼熱感、掻痒を訴える患者が多くみられます。熱傷瘢痕の管理では、成熟瘢痕に典型的にみられる異常なコラーゲン沈着に対処することに焦点を当てるべきです。成人の皮膚と同様に成熟瘢痕ではI型コラーゲンがIII型よりも優位ですが、胎児の皮膚ではこの比率は逆転しています。

熱傷瘢痕にフラクショナルCO₂レーザーを使用すると、治療組織内のI型コラーゲンが減少しIII型コラーゲンが増加することが証明されており、瘢痕組織を再構築して、若く損傷のない皮膚にみられる正常なコラーゲン沈着を回復させます。この変化が、治療後に瘢痕部位の可動性が向上すると報告されている理由である可能性があります。

皮膚構造は改善しますが、毛包、皮脂腺、汗腺といった失われた皮膚付属器を再生することはできません。そのため、広範囲の皮膚が罹患している場合、審美的改善は限定的になる可能性があります (Ozog et al. 2013)。

施術前

施術自体は各メーカーのプロトコルに依存します。しかし、特に施術前後に従うべき一般的な注意点と指示があります。十分な問診と必要最小限の身体診察から始め、皮膚科医は以下に記載する状態に特に注意を払う必要があります：

• 活動性感染症：あらゆる種類の感染症（真菌性、細菌性、ウイルス性）はレーザーの相対的禁忌であり、レーザー施術前に適切に治療する必要があります。
• 炎症性皮膚疾患：治療部位にある湿疹や乾癬などの疾患は、完全に寛解するまで施術を行ってはなりません。ケブネル現象を生じる炎症性皮膚疾患（扁平苔癬、乾癬、穿孔性皮膚症、尋常性白斑など）のある患者は、治療部位外に病変がある場合でも、この可能性について十分に説明を受ける必要があります。
• 活動性ニキビ：ニキビ瘢痕があり活動性のニキビがある患者は、レーザー施術前に炎症性病変をコントロールするため、外用または経口治療で適切に治療する必要があります。新しいニキビがまだ生じている段階でニキビ瘢痕を治療しても、治療期間が長引き非効率になるだけで意味がありません。
• 最近の経口イソトレチノイン使用：イソトレチノインを服用している患者では治癒障害の可能性やケロイド形成のリスク上昇があることから、治療終了後少なくとも6か月待ってからレーザー施術を開始することが推奨されます。この創傷治癒障害を評価する研究はまだ不足していますが、6か月の間隔を空けることがコンセンサスとなっています (Zachary and Rofagha 2012)。
• 単純ヘルペス既往歴：単純ヘルペス感染症の既往のある患者は、抗ウイルス薬による予防投与を受ける必要があります。期間についてはまだコンセンサスがありませんが、経口アシクロビル（400 mgを8時間ごと）、バラシクロビル（1 gを1日1回）、またはファムシクロビル（250 mgを12時間ごと）を少なくとも施術48時間前から開始し、通常施術後5日間、再上皮化するまで継続します (Zachary and Rofagha 2012)。
• 高い皮膚フォトタイプ（フィッツパトリック分類IV～VI）：色調の濃い皮膚では、施術に関連する炎症後色素沈着のリスクが高くなります。そのため、リスクが利益を上回ることから施術は推奨されません。どうしても必要な場合は、低いフルエンスと密度を用いて慎重に施術を行うことができます。

施術方法

レーザー施術に進む際、治療部位を覆うように外用麻酔薬を塗布します。作用時間が経過したら皮膚を十分に洗浄し、狭い範囲に最初の試験照射を行い、皮膚のアブレーションの程度と患者の施術への耐容能を確認します。

レーザー施術は、使用する装置と患者の状態に合わせたパラメータに関するメーカーの指示に基づいて行います。患者と施術者の両方が保護メガネを着用する必要があります。その後皮膚にレーザーを照射しますが、施術者は重ね照射を避ける必要があります。重ね照射はレーザー出力を高め、皮膚に損傷を与える可能性があるためです。特定の部位に複数回重ねて照射すると熱損傷が大きくなり、残される健常皮膚が少なくなるため、瘢痕形成のリスクが上昇します。

レーザー照射直後に、医師はドラッグデリバリーを行うことができます。肥厚性瘢痕にはトリアムシノロンやブレオマイシン、萎縮性瘢痕にはPLLAなど、患者の適応に応じた有効成分をアブレーション部位に塗布します。

施術後

レーザー施術直後、組織の蒸散と多量の漿液性滲出により、皮膚に紅斑と腫脹が生じます。灼熱感を感じることがあるため、患者の顔面に清涼感のある鎮静マスクを装着します。その間に、施術後のケアについて患者に説明します。完全に再上皮化するまで、1日2回治療部位を洗浄し、外用創傷治癒クリームを塗布するなどのルーティンを指導します。医師は、ダウンタイム、回復過程、自宅での注意点、期待値の管理について患者が理解していることを確認する必要があります。最初の数日間は治療前よりも皮膚の状態が悪く見え、その後かさぶたが形成されて7–10日で改善し、治癒と再上皮化が完了することを患者に伝えることが非常に重要です。

結果は非常に有望で、継続的な施術により改善する傾向があり、施術間隔は2–6週間です。患者の耐容能と治療反応に応じて、徐々に出力を高めることができます。

副作用

フラクショナルCO₂レーザーは従来のアブレイティブCO₂レーザーよりも副作用がはるかに少ないものの、それでも副作用が生じる可能性はあります。エネルギーを低く抑え、同じ部位に2回以上重ね照射しないなど、副作用を回避するための注意点があります。副作用は、高いエネルギーまたは密度で施術を受けた患者により頻繁に生じます (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster and Tanzi 2003)。

続発性感染症が最も頻繁に報告される副作用であり、これを回避するために通常単純ヘルペスの予防投与が必要です。紅斑、腫脹、疼痛は感染症の徴候である可能性があり、これらの変化がみられた場合には速やかに医師に連絡するよう患者に十分に説明する必要があります。

ざ瘡様発疹は、熱損傷に対する反応の場合と、施術後に処方された脂性の創傷治癒クリームに対する反応の場合があり、後者の場合はより伸びの良い製剤に変更する必要があります。ニキビ用の穏やかな外用薬を導入することで、ざ瘡様発疹の消退も促進されます。

密封ドレッシングや抗生物質は接触皮膚炎を引き起こす可能性があり、外用コルチコステロイドで治療するのが最適です。晩期合併症は施術数週間後に生じ、色素沈着、持続性紅斑、皮膚の点状の外観、眼瞼外反、肥厚性瘢痕、色素脱失が含まれます。

色素沈着と肥厚性瘢痕はまれですが、顔面外の部位（特に頸部）で、複数回の重ね照射や過度に強いパラメータを使用した場合により多くみられるようになります。

色素脱失はさらにまれです。色素異常の場合、ハイドロキノン、レチノイン酸、チオグリコール酸などの外用薬を使用できます。レーザー・光線機器は、持続性紅斑（インテンスパルスライト、ルビーレーザー、アレキサンドライトレーザー）や色素沈着（インテンスパルスライト、QスイッチNd:YAGレーザー）の場合にも重要な役割を果たします。

結論

CO₂レーザーは、審美的に好ましくない瘢痕に対する新規で安全な治療法であり、副作用の発生率が低く、耐容性が良好で有効性が高いことから、皮膚科外来で一般的なこの愁訴に対する有望な技術です。適切に適応された場合、結果は非常に満足のいくものです。一方で、レーザー照射前にはいくつかの注意点があります。皮膚タイプと患者の期待値を評価し、必要に応じて抗ウイルス予防を行い、患者に十分に説明することです。患者は、このアブレイティブレーザーのダウンタイム、生じうる副作用、回復への対処法、良好な結果を維持しながら回復を容易かつ迅速にする方法について知っておく必要があります。

レーザー装置については、各装置にメーカーのマニュアルがあり、患者の適応と皮膚の特徴を考慮した正しいパラメータが記載されています。しかし、フルエンス、出力、エネルギー、スポットサイズ、パルス幅の概念は、装置をパターン化して理解することを可能にします。パラメータが高いほど、レーザーは皮膚に対して強く深く作用します。

相互参照

• 光若返りに対するCO₂レーザー
• 瘢痕および妊娠線に対するエルビウムレーザー
• ニキビ、瘢痕、光損傷皮膚に対する発光ダイオード
• 瘢痕に対するノンアブレイティブフラクショナルレーザー

参考文献