ストレッチマークに対するCO₂レーザー

Guilherme Almeida、Elaine Marques、Rachel Golovaty ブラジル、シリオ・リバネス病院皮膚科 – 個人診療所：Clinica Dermatologica Dr Guilherme de Almeida, Rua Barata Ribeiro 414, Sao Paulo, CEP 01308000, Brazil Clinica Dermatologica Dr Guilherme de Almeida, Sao Paulo, Brazil

キーワード  ストレッチマーク皮膚伸展線条赤色線条白色線条萎縮性線条妊娠線条レーザー療法光線療法酸ピーリング治療コラーゲン注入レーザー脂肪融解高周波マイクロダーマブレーションノンアブレイティブレーザーフラクショナルレーザーリサーフェシング

緒言

Roedererが1773年に初めて線条を記載し、TroisierとMenetrierが1889年に初めて組織学的記載を行った（Troisier and Ménétrier 1889）。皮膚伸展線条（SD）は、ストレッチマーク（SM）、赤色線条、白色線条、萎縮性線条、妊娠線条（SG）とも呼ばれ、よく知られた一般的な皮膚科疾患であり、あらゆる年齢、性別、民族の患者にみられる。SDは思春期、妊娠、肥満に多い。最も一般的に罹患する部位は乳房、上腕、腹部、臀部、大腿部である。SDは初期には、浮腫性の赤色または桃色の線状局面として現れ、赤色線条と呼ばれる。時間の経過とともに色は薄れ、病変は色素低下、萎縮性、永続的となる（白色線条）。全身疾患によって生じることはまれであるが、罹患患者に深い心理的影響を与えることが多い（Al-Himdani et al. 2014; Watson et al. 1998; Ud-Din et al. 2016）。

SDは、妊娠、思春期の急激な成長、肥満、大幅な体重増加、クッシング症候群、マルファン症候群、糖尿病、長期の全身または外用ステロイド使用など、病態生理が大きく異なるいくつかの慢性および急性の病態にみられる所見であり、その真の病因を特定することを困難にしている。SD研究の多くは妊婦と思春期の若者に焦点を当ててきた。家族歴陽性は、これら両群で同様に危険因子である。思春期では、BMIと小児期肥満の両方がSD発症リスクに影響する（Troisier and Ménétrier 1889）。

疫学

文献で報告されているSDの有病率は6%から88%まで大きく異なる（Cho et al. 2006; Sisson 1954; Kelekci et al. 2011; Thomas and Liston 2014; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Davey 1972; Elton and Pinkus 1966; García-Hidalgo et al. 1999; García-Hidalgo 2002）。有病率は思春期では6%から86%、妊婦では43%から88%の範囲である（Cho et al. 2006; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Maia et al. 2009; Jaramillo-Garcia et al. 2009; Cohen et al. 1997）。BMIが27–51の肥満者では、有病率は43%と報告されている（García-Hidalgo et al. 1999）。非妊娠女性と成人男性の有病率は、文献によって大きく異なる（Kelekci et al. 2011; Elton and Pinkus 1966; Cohen et al. 1997; Murphy et al. 1992）。妊婦における危険因子は、体質的なもの（母体年齢およびBMI）または妊娠関連のもの（出生時体重、在胎週数、妊娠中の体重増加、羊水過多）である可能性がある（Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Murphy et al. 1992）。

SGの発症には、妊娠時の母体体重（Ersoy et al. 2016; Liu 1974; Thailand J-Orh et al. 2008）、妊娠中の体重増加（Osman et al. 2017）、母体年齢（Atwal et al. 2006）、皮膚構造（Ghasemi et al. 2017）、家族歴（Chang et al. 2014）、人種、出生時体重（Liu 1974）など、多くの危険因子が示唆されてきた。これらは調査されてきたが、その影響は明確には証明されていない（Davey 1972; Liu 1974; Thomas and Liston 2014; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar and Eskioglu 2009）。外科的介入や薬剤もSDと関連付けられている（Osman et al. 2017; Pinkus et al. 1966; Di Lernia et al. 2001; McKusick 1971; Rolleston and Goodall 1931; Shafir and Gur 1999; Tsuji and Sawabe 1993; Gupta 2000）。

Ersoyら（2016）は、SDに関連する個人の危険因子を特定し、いくつかの予防策を報告することを目的とした新しい研究を発表した。この前向き観察研究には、分娩のため入院し、全身疾患または他の危険因子（薬剤使用または羊水過多）のない初産婦211人が含まれた。予防オイルまたは薬剤の使用、喫煙状況、皮膚タイプ、水分摂取量、経済的収入レベルは、SGの出現を有意に予測しなかった。

1対1の比較で有意と認められたすべての変数、すなわち年齢、妊娠時BMI、入院時BMI、腹囲、出生時体重、家族歴、児の性別、母体の教育レベルを含めたロジスティック回帰分析によると、母体年齢が1単位低下するごとにSGのリスクが1.15倍増加することが確認された（Ghasemi et al. 2017; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar and Eskioglu 2009; Thomas and Liston 2014）。

皮膚伸展線条の病理発生

SDの形成に関する3つの主な理論が記載されている：皮膚の機械的進展、ホルモン変化、および皮膚の先天的な構造異常である。SDが皮膚の方向に対して垂直であることから、皮膚の機械的進展が仮定されている。しかし、相反する研究がこの理論に異議を唱えている（McKusick 1971; Nigam 1989）。副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）とコルチゾールは線維芽細胞活性を促進し、タンパク質異化作用の増大、コラーゲン線維およびエラスチン線維の変性を引き起こすと考えられている（Klehr 1979）。妊娠関連ホルモンもSD形成に影響すると考えられている（Osman et al. 2017; Nigam et al. 1990; Cordeiro et al. 2010; Lurie et al. 2011）。細胞外基質の遺伝子発現異常も、SD形成に関与する可能性のある機序として仮定されている（Etoh et al. 2013; Friedman et al. 1993）。

線条の正確な病因はいまだに議論の的である。電子顕微鏡では、肥満細胞の脱顆粒やマクロファージの活性化を含む初期の真皮組織学的変化が認められ、これらが真皮中部のエラストリシスにつながる。エラスターゼを含む肥満細胞による酵素の放出が、SD病因における重要な開始プロセスとして提唱されている。炎症プロセスはコラーゲン、エラスチン、フィブリリンの変性を誘導する。フィブリリンとエラスチンの再構成がSD病因に重要な役割を果たすと考えられており、SDを発症しやすい人はフィブリリンの根底的な不足を有する可能性がある（Watson et al. 1998; Sheu et al. 1991）。

深層および表層の血管周囲性リンパ球浸潤、時に好酸球、ならびに拡張血管と真皮上層の浮腫は、新たに生じた線条の特徴である。この段階のSDは「赤色線条」（SR）と呼ばれる。

後期には、細長いコラーゲン帯が網状真皮の上3分の1に集中し、皮膚表面と平行に配列する。SDの「終末」段階では、表皮突起の鈍化による表皮の菲薄化、ならびにコラーゲン線維および弾性線維の不足が生じる。この段階のSDは「白色線条」（SA）に分類され、永続的と考えられている（Watson et al. 1998; Ackerman Ab et al. 1997; Arem and Kischer 1980）。

皮膚伸展線条は真皮瘢痕の一形態とみなすことができ、その臨床的・組織学的特徴は瘢痕リモデリングの特徴と類似している。何らかの理由で真皮コラーゲンが断裂または解離し、生じた間隙は新たに形成されたコラーゲンで置き換えられ、そのコラーゲンは局所の応力方向に配向する（Sisson 1954）。どのような基礎疾患が不確かな事象のカスケードを引き起こすかにかかわらず、最終的な共通経路によって真皮マトリックスの破壊と断裂が生じ、それがSDとして臨床的に現れる。

最近の研究は、成熟した妊娠線条（SG）の弛緩を促進しうる初期の分子変化を調査している。彼らは、ヒト皮膚に弾性特性を付与する真皮弾性線維ネットワークを調べた。健康な妊婦から、新たに発生した紅斑性腹部SGの皮膚サンプルを採取した。弾性線維はVerhoeff染色および免疫蛍光法によって検査された。正常な弾性線維ネットワークは、病変周囲の腹部皮膚または対照（正常に見える股関節部皮膚）と比較して、SGで著しく破壊されていた。この破壊には、短く、非組織的で、細い糸状の「線維」の出現が伴い、真皮中部から深層に顕著に観察された。これらの線維はトロポエラスチン（正常な弾性線維の主成分）に富み、正常に見える弾性線維を形成することなく産後まで持続した。これらの線維の出現は、トロポエラスチンおよびフィブリリン-1の遺伝子発現増加を伴ったが、フィブリリン-2やfibulin-1、fibulin-2、fibulin-5などの他の弾性線維成分は伴わなかった。彼らは、初期SGでは弾性線維ネットワークが著しく破壊され、新たに合成されたトロポエラスチンに富む線維が、弾性線維の協調的でない合成として出現すると結論づけた。これらは細く非組織的であるため、正常な弾性線維として機能しない。これらの知見は、SGにおいて弛緩が生じる病因機序の解明に役立つ（Wang et al. 2015）。

治療

皮膚伸展線条は、その治療においてかなりの課題である。介入なしに消退することはまれである。介入を行ったとしても、完全な消退よりも改善がより現実的な目標である。最良の結果は、SDの初期段階を治療した場合に得られる。SDが成熟した静的段階に達すると、治療に対して有意に抵抗性となる。

SDを治療または予防するために、さまざまな治療法が報告されている。そのなかにはレーザー療法（Cho et al. 2006; Belo and Arceo-Cruz 2009; Alexiades-Armenakas et al. 2011）、光線療法（Sadick et al. 2007）、ケミカルピーリング（Mazzarello and Farace 2012）、経皮的コラーゲン誘導（Aust et al. 2010）、レーザー脂肪融解（Freedman 2010）、高周波法（Suh et al. 2007）、マイクロダーマブレーション（Abdel-Latif and Albendary 2008）がある。これらの病変を完全に根絶する単一の治療法は提唱されていない（本巻の「ストレッチマークに対するノンアブレイティブレーザー」、「アブレイティブ法（レーザー・高周波）による経皮薬物送達」の各章も参照）。

手技が適応となる場合でも、外用治療は最も多く使用される治療法と考えられており、手技の前に使用したり、手技と併用したりすることができる（Kelekci et al. 2011）。最近の論文は、SDに対する外用治療の使用に関するエビデンスを評価した。彼らは1980年以降に発表された英語文献をレビューした（Kelekci et al. 2011）。製品は作用機序によって分類され、コラーゲン産生を刺激するもの、弾力性を高めるもの、細胞増殖を改善するもの、抗炎症作用および水分補給作用を持つものが含まれた。結果は、SD管理における外用剤の有効性を調査した研究が少ない（n = 11）ことを示した。TrofolastinおよびAlphastriaクリームは、SDの予防使用において肯定的な結果を示すエビデンスレベル2を実証した。さらに、治療的に使用されたトレチノインは結果が分かれたのに対し、カカオバターとオリーブオイルは効果を実証しなかった。全体として、各外用製剤についてエビデンスが明らかに不足していた。外用製品の多くは、SD初期と後期（赤色線条と白色線条）に対する効果、ならびに予防と治療の両方における役割について言及していなかった。結論として、SDを根絶または改善するうえで最も有効であることが示された外用製剤は存在しない。適切な外用剤を用いて症状や徴候を特定し、標的を絞った管理を体系的に行うアプローチが必要である。SDのさまざまな段階の治療と予防における外用製品の有効性を評価するためには、無作為化比較試験が必要である（Ud-Din et al. 2016）。

レーザー・光機器

低エネルギー密度の585 nmフラッシュランプ励起パルス色素レーザー（PDL）は、赤色線条の拡張血管を標的とするために一般的に使用されている。一連のPDL治療後にコラーゲン量の増加が報告されている（McDaniel et al. 1996; Alster 1997）。PDLは赤色線条の紅斑の程度を軽減する中等度の有益な効果を持つが、白色線条には明らかな効果はない。有害作用の可能性があるため、Fitzpatrick V–VI型の皮膚タイプを有する患者では極めて慎重に施行すべきである。McDanielらはSD患者39人を対象とした対照研究を実施した。治療部位には腹部、大腿部、乳房が含まれた。スポット間距離とフルエンスが異なる4つの治療プロトコルが使用された。無治療のSDが対照であった。結果は主観的分析、陰影プロフィロメトリ、組織学的分析によって測定された。すべてのプロトコルにおいて、対照と比較してSD患者の皮膚陰影の有意な減少が報告された。さらに、低フルエンスPDLで治療されたSDでは、エラスチンが正常な外観を回復した（McDaniel et al. 1996; Hernández-Pérez et al. 2002）。

インテンスパルスライト（IPL）は、非コヒーレントなろ過フラッシュランプによる広帯域スペクトル（515–1200 nm）を特徴とし、一連の治療後に真皮のエラストーシスを新規コラーゲンで置き換え、成熟したSDの外観を改善することが示されている（Zelickson et al. 2004）。

高周波（RF）機器は熱を発生し、電流をさまざまな組織深度に均一に分散する熱エネルギーに変換する。I型コラーゲンmRNA発現を誘導することにより、コラーゲン産生を増加させる（Manuskiatti et al. 2009）。

ロングパルス1064 Nd:YAGは顔面のしわに対するノンアブレイティブ治療であり、治療後に真皮コラーゲンの増加が報告されている。また、血管標的に対して強い親和性を持つため、SRの治療に有用な方法である。1064 Nd:YAGレーザーは、濃い皮膚タイプの患者でも安全に使用できる（Goldman et al. 2008）。

乾癬、尋常性白斑、炎症後色素低下に使用される308 nmキセノン-クロライドエキシマレーザー（XeCl）は、SDの再色素沈着にも使用されてきた。治療後の生検ではメラニン色素の増加、表皮の肥厚、メラノサイト数の増加が認められたが、皮膚萎縮の改善は実証できなかった（Goldberg et al. 2003, 2005）。Alexiades-ArmenakasらはSD患者31人を対象に無作為化比較試験を実施した。病変は交互割り当てにより、治療を受ける群と受けない群に無作為化された。治療は2週間間隔で、最大10回施行され、ベースラインに対して比色測定値が75%増加するか、視覚的色素補正が100%に達するまで行われた。結果指標には、3人の盲検観察者によって評価された対照に対する視覚的色素補正、および色彩計で測定された皮膚色素レベルが含まれた。部位一致対照と比較して、治療されたSDで色素沈着の統計学的に有意な改善が認められた。対照と比較して視覚的色素レベルの改善も報告されたが、6か月後にはベースラインに向かって低下した。この研究では交互割り当ての治療内容は盲検化されていた。最終解析に何人の患者が含まれていたかの報告がないため、離脱バイアスも別の懸念となりうる（Alexiades-Armenakas et al. 2004）。

短パルス10,600 nm CO₂レーザーのようなアブレイティブレーザーは、表皮の蒸散とその下にある真皮の凝固を引き起こす。これらは特に濃い皮膚の人に色素沈着過剰のリスクをもたらす（Alster and Lupton 2002; Lee et al. 2010）。フラクショナル光熱融解（FP）は、従来のアブレイティブレーザーリサーフェシングに関連する有害作用と、ノンアブレイティブレーザーの低い有効性を克服するために開発された（Lee et al. 2010; Geronemus 2006）。

フラクショナルレーザーリサーフェシングは、アブレイティブモードまたはノンアブレイティブモードのいずれかで実施できる。これらのレーザー機器は、集束レーザーエネルギーをマイクロアレイパターンで照射し、表皮および真皮に小さな柱状の組織破壊を生み出す。これは顕微鏡的治療ゾーン（MTZ）と呼ばれ、その合間に健常組織の島が残る。これらの破壊柱内では、組織リモデリングの誘導と新しいコラーゲン線維および弾性線維の合成が起こる。周囲の影響を受けていない健常組織は、構造的足場として機能するとともに、治療ゾーンに栄養支援を提供し、治癒時間を大幅に短縮する利点をもたらす。アブレイティブFPとノンアブレイティブFPの違いは、組織柱の蒸散の程度（アブレイティブ）と、表皮の壊死性残屑を伴う熱損傷の程度（ノンアブレイティブ）にある。ノンアブレイティブ法は最小限の有効性しか達成できず、長期間にわたって複数回の治療が必要である。一方、フラクショナルアブレイティブ法は優れた有効性を誇るが、より大きな不快感、術後紅斑、回復時間を伴う（Suh et al. 2007）。

フラクショナルレーザーリサーフェシング機器は、光若返りのための他の治療法よりも優れた有効性を示し、ニキビ瘢痕、深い顔面のしわ、萎縮性瘢痕に特に有効であることが証明されている。線条とこれらの状態に特徴的な真皮瘢痕との臨床的・組織学的類似性を考慮すると、理論的にSDでも同等の結果が達成できる可能性がある。フラクショナルアブレイティブ10,600 nm炭酸ガスCO₂レーザーは、コラーゲンとエラスチンの再生およびリモデリングを刺激する能力により、皮膚リサーフェシングならびに萎縮性瘢痕の治療に非常に有効であることが示されている。さらに、フラクショナルCO₂レーザーはノンアブレイティブレーザーよりも高度にネオコラーゲン形成を誘導することが記録されている（Rahman et al. 2009）。

有色皮膚では色素変化のリスクが高いため、フォトタイプIV–VIの患者へのCO₂レーザー使用は長らく推奨されてこなかった。しかし、適切な注意を払って使用する場合、フラクショナルCO₂システムはSD治療に安全かつ有効であり、PIHのリスクに明らかな増加はないと考えられる。

併用療法はSD治療の未来となる可能性がある。複数のアプローチを同時に行うことで、より低いフルエンスの使用が可能となり、最終的に有害作用が減少する。レーザーパラメータの厳格な遵守と写真の標準化が、妥当な結果を保証するために不可欠である。さまざまなエネルギー機器を理論的に併用できるものの、検出力の十分な研究はごくわずかしか実施されておらず、どの併用が最前線となるかを言うことは難しい（Aldahan et al. 2016）。

著者らの経験

日常診療では、過去5年間、体のさまざまな部位にある赤色線条と白色線条の両方をCO₂フラクショナルレーザー（UltraPulse、Deep FX）で治療してきた。この期間中、2年間追跡されたSDを有するブラジル人患者500人（Fitzpatrick皮膚タイプIII～V）の治療を記録している。

治療には、レーザー療法の20～60分前に、テトラカインクリームを配合した外用リドカインを皮膚に塗布した。治療はレーザーを2パス照射することからなる。第1パスはSD上に線状パターン、エネルギー5～20 mJ、密度5～15%、単一パルスで施行した。第2パスは方形パターン、エネルギー2.5～10 mJ、密度5～15%、単一パルスで施行した。この第2パスはSD上だけでなくSDの周囲にも施行した。患者には、その部位を丁寧に洗浄し、治癒クリームを2週間1日2回塗布し、3週間日光曝露を避けるよう助言した。この期間の後、ケミカルおよびフィジカルの外用日焼け止めを使用するよう指導した。

臨床結果は、治療3か月後および2年後に画像ソフトを用いて評価された。このソフトは、治療前後の画像を重ね合わせることにより、治療前後のSD体積を定量化する。

治療3か月後、100%の患者に改善が認められた。そのうち15%が極めて良好な改善、65%が良好な改善、20%が中等度の改善と評価された。これらの結果は2年間の追跡期間中維持された（図1、2、3、4、5）。

白色線条と比較して赤色線条、および乳房にあるSDで最良の結果が得られた。良好な結果が得られた2番目に良い解剖学的部位は腹部で、次いで大腿部であった。

患者の満足度は、極めて良好が10%、大変良好が90%と考えられた。

炎症後色素沈着過剰は一過性の副作用であった。色素異常を避けるため、低密度の使用を推奨する。

結論

皮膚伸展線条は、よく知られた一般的な皮膚科疾患であり、あらゆる年齢、性別、民族の患者にみられ、医学的に重大な問題を引き起こすことはまれであるが、罹患患者に深い心理的影響を与える可能性がある。治療と予防のために多くの治療法が利用可能であるが、皮膚伸展線条はいまだ皮膚科にとって課題である。専門家によって施行される場合、レーザー治療は良い選択肢となりうる。フラクショナルCO₂レーザーは非常に良い結果をもたらしうるが、機器に応じて適切なパラメータを調整しなければならない。副作用を避けるうえで低密度は重要なパラメータである。

参考文献