日光光線力学的療法と光損傷皮膚との関連

Beni Moreinas Grinblat ブラジル・サンパウロ、サンパウロ大学医学部附属クリニカス病院皮膚科

要旨

人工の赤色光または青色光を用いた光線力学的療法（PDT）は、光線性角化症および領域がん化の治療選択肢の1つである。本章では、自然光である日光を光源とする新たな光線力学的療法の選択肢を紹介する。日光PDT（DL-PDT）と呼ばれるこの方法は、薄い光線性角化症に対して安全かつ有効でほとんど痛みを伴わない治療法であり、多発病変を有する患者の選択肢となる。

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緒言

日光光線力学的療法（DL-PDT）は、薄い光線性角化症の治療選択肢である。2006年にWiegellにより開発され（Wiegellら 2008）、その後世界中で多数の研究が発表されている。DL-PDTの原理は従来のPDTと同様で、光感受性物質が活性化されることで活性酸素種が生成され、細胞死が生じる。DL-PDTに関する研究の大半では、光感受性物質としてアミノレブリン酸メチル（MAL）クリームが使用されている。MALは細胞内でプロトポルフィリンIX（PpIX）に変換されるプロドラッグである。

プロトポルフィリンは可視光線により活性化され、DL-PDTでは自然な太陽光スペクトルに含まれる可視光線が活性化を担う。

DL-PDTは、主に頭皮や顔面に多発病変を有する患者の薄い光線性角化症（Olsenら（1991）の分類によるグレードI・II）の治療に適応される。

AKの治療に加え、DL-PDTは小じわや色素沈着といった光損傷の他の症状も改善すると考えられている。

日光光線力学的療法

施術前

PDT治療前に特別な準備は必要ない。患者は日常的に日焼け止めを使用し続ける必要がある。

施術プロトコル

複数の研究および国際コンセンサス声明（Mortonら 2015; Gilaberteら 2015; Grinblatら 2015a）により、日光PDTのプロトコルが確立されている（図1）。

1. 最初のステップは皮膚前処置である。目的は鱗屑と痂皮を除去し、皮膚表面を粗にしてMALの浸透を高めることである。治療領域の掻爬が最も多用される方法だが、微研磨パッドやマイクロダーマブレーションなど他の選択肢も存在する。マイクロニードリングやアブレイティブレーザーも使用可能だが、出力を抑えたパラメータで慎重に用いる必要がある。
2. 前処置の前または後に、治療領域全体に化学系（有機系）日焼け止めを塗布する。2時間の日光曝露中に日焼けが生じるのを防ぐため、SPF30以上の日焼け止めを使用して紫外線を遮断する必要がある。
3. 紫外線のみを遮断しPpIX活性化に必要な可視光線を透過させるため、化学系日焼け止めを使用しなければならない。酸化亜鉛や二酸化チタンなどの物理フィルター配合の日焼け止めは、可視光線の一部を反射して日光によるPpIXの活性化を低下させる可能性があるため、使用してはならない。
4. 前処置・日焼け止め塗布から15分後に光感受性物質を塗布する。治療領域全体に薄く、AK病変部には厚めに塗布することが推奨される。前述の通り、発表済み研究の大半では光感受性物質としてMALが使用されており、密封閉鎖は推奨されない。通常、顔面全体の治療にMALクリーム1～2gで十分である。
5. MAL塗布後30分以内に、患者を120分間日光に曝露させる。患者は屋外にいる必要があるが、日陰にいても問題ない。ブラジルでは冬季を含め年間を通じて施術可能である（Grinblatら 2016）。曇りが非常に強い日、および雨天は当然治療を避けることが推奨される。
6. 照射（2時間の日光曝露）終了後、MALを洗い流して除去し、患者は当日の残り時間は日光曝露を避けなければならない。

施術後

治療後の紅斑は通常軽度であり、ステロイド外用薬を日常的に使用することは推奨されない。患者は日焼け止めの日常使用を継続し、保湿剤の使用が推奨される。

副作用

DL-PDTは通常痛みを伴わず、治療後の紅斑も軽度である。水疱形成や痂皮形成は非常にまれである。

考察

各国でDL-PDTに関する多数の研究が発表されており、薄いAKの治療でDL-PDTを従来のMAL-PDTと比較した場合、同様の結果が得られている。DL-PDTの主な利点は以下の通りである：

1. 広範囲（顔面・頭皮）の治療が可能なこと；
2. 治療に特殊機器を必要としないこと；
3. DL-PDTがほとんど痛みを伴わないこと。

従来の光線力学的療法では強い痛みが生じることがある。痛みは細胞内に大量のPpIXが存在する場合に発生するが、DL-PDTではこの状態が生じない。DL-PDTの治療中は少量のポルフィリンが継続的に活性化されるため、細胞内にPpIXが蓄積しないのである。

オーストラリアの研究（Rubelら 2014）でDL-PDTと従来PDTが比較され、臨床結果は同等であった。一方、大多数の患者はDL-PDTの方がはるかに痛みが少ないと評価し、ほとんどの患者がDL-PDTを選好した。

オーストラリアの研究では晴れの日と曇りの日にDL-PDTを実施した場合で同様の結果が得られ、ブラジルの研究（Grinblatら 2015b）では冬季に実施した場合でも良好な結果が示された。ラテンアメリカコンセンサス（Grinblatら 2015a）では、気温が快適な時間帯に2時間の日光曝露を行うことが推奨されている。

大半の著者はDL-PDTの単回治療で十分としているが、時に追加施術が必要となる場合もあり、2回目の治療までに3か月の間隔を空けることが推奨されている。我々の経験では、高度な光損傷を有する患者は複数回の施術を必要とする。

日光PDTは通常、多発する薄いAK（I型・II型）の患者に適応される。治療領域全体を治療することから、DL-PDTは「領域がん化治療」と位置づけられる。

2016年にPhilipp-Dormstonらは「領域がん化」に対するDL-PDTの研究を発表した（Philipp-Dormstonら 2016）。彼らは「領域がん化」を光損傷とAKが存在する領域と定義し、DL-PDTが有効で光損傷皮膚に新たなAK病変が出現することを予防できる可能性があるとしている。

我々は、2時間の日光曝露を行うMAL-DL-PDTを1回実施するだけで、AK病変数の減少と光損傷皮膚の改善（皮膚の質感・色素沈着の改善）が得られることを経験している（図2、図3）。

DL-PDTと光若返り

多発AKの治療に加え、DL-PDTは光損傷の他の側面も改善すると考えられている。

Kohlらは光線力学的若返りに関する研究を発表し、IPL、青色光、赤色光を用いた従来PDT後に色素沈着過剰、小じわ、皮膚の張りが改善したことを観察した（Kohlら 2010）。Issaらは従来PDTにより誘導される皮膚リモデリングを示し、真皮におけるマトリックスメタロプロテアーゼ9およびI型コラーゲンの発現上昇を報告した（Issaら 2009）。2010年に同グループは、従来のMAL-PDT後にコラーゲンの増加と弾性線維の減少が生じることを確認した（Issaら 2010）。

2015年に専門家グループは、AKの消退・予防効果に加え、従来PDT後の大半の研究で皮膚の質感（触知可能な粗さ）、皮膚の蒼白、しわ、斑状色素沈着、顔面紅斑、光線性弾性線維症の改善が認められたと発表した（Philipp-Dormstonら 2016）。

日光PDTによる光若返りに関する文献データは現時点で存在しないが、我々の経験ではDL-PDT治療を受けた患者に皮膚の質感の改善が認められている。前述の通り従来PDT後の皮膚若返りに関する研究は多数発表されており、我々の経験ではDL-PDTでも小じわの改善が認められるものの、その程度は従来PDT後に観察される改善よりも小さい。一部の著者（Philipp-Dormstonら 2016）は、日光光線力学的療法が光線性領域損傷を有する患者の既存の若返り施術に対する補完的で簡便な治療選択肢になり得ると述べている。

結論

DL-PDTは安全かつ有効でほとんど痛みを伴わず、多発性の薄いAKの治療における第一選択肢とみなすことができる。AK病変の高い治癒率に加え、皮膚の質感、色素沈着、小じわの改善も認められる。

要点のまとめ

• DL-PDTは薄いAKの治療選択肢である。
• DL-PDTはAK治療における従来PDTの有効性を維持している。
• DL-PDTはほとんど痛みを伴わず、紅斑・浮腫は従来PDTと比較して非常に軽度である。
• 光感受性物質塗布前に化学系日焼け止めを使用することが推奨される。
• DL-PDTは光損傷の徴候を改善すると考えられる。

参考文献