瘢痕および線状皮膚萎縮症（Striae Distensae）に対するエルビウムレーザー

Paulo Notaroberto ブラジル、リオデジャネイロ、マルシリオ・ディアス海軍病院皮膚科

キーワード  レーザーエルビウム蒸散型蒸散リサーフェシング瘢痕線状皮膚萎縮症ストレッチマーク

はじめに

瘢痕は、熱傷、手術、外傷（裂傷または擦過傷）などの皮膚損傷に伴うきわめて一般的な合併症であり、毎年膨大な数の人々に影響を与えている。瘢痕の外観は身体的にも心理的にも患者を強く悩ませる可能性があり（Harithy and Pon 2012）、審美的に許容しがたく、生活の質に負の影響を与える。瘢痕はまた、術後患者にそう痒、圧痛、疼痛、睡眠障害、不安、うつ病を引き起こすこともある（Oliaei et al. 2012）。

尋常性ざ瘡（ニキビ）は一般的な疾患であり、11～30歳の最大80%（Oliaei et al. 2012; Fife 2011; Al-Saedi et al. 2014）、青年の90%超にみられる（Fabbrocini et al. 2010）。ニキビの病因には複数の因子が関与するが、その過程に伴う強い炎症反応が永続的な瘢痕、すなわち尋常性ざ瘡の残念な合併症を引き起こすことがある（Fife 2011）。ニキビ瘢痕の発生率は十分に研究されていないが、尋常性ざ瘡患者の95%にある程度生じる可能性がある。研究では、一般集団におけるニキビ瘢痕の発生率は1～11%と報告されている。ニキビ瘢痕を有することは、患者に感情的・心理的な苦痛をもたらしうる。ニキビ瘢痕は、自尊心の低下、社会的排除、社会からの引きこもり、うつ病（Al-Saedi et al. 2014）、不安、社会的交流の変化、ボディイメージの変化、学業成績の低下、失業と関連する可能性があり、自殺の危険因子でもある（Fife 2011）。

最良の治療法が何かについて、文献には一般的なコンセンサスはない（Harithy and Pon 2012）。過去15年間で、レーザーリサーフェシングがニキビ瘢痕治療の最前線に登場した。ニキビ瘢痕に最初に使用されたレーザーは、それぞれ10,600 nmおよび2,940 nmの波長の放射線を照射する蒸散型CO₂レーザーとEr:YAGレーザーであった。これらは水に高い親和性を持ち、表皮を蒸散させ、コラーゲン合成を刺激する（Hession and Grabber 2015）（本巻の「瘢痕に対するCO₂レーザー」の章を参照）。どのレーザーシステムを使用するかの決定は、ニキビ瘢痕の種類と重症度、患者が許容できる回復期間、ならびに各患者の最終的な目標と期待に依存する（Sobanko and Alster 2012）。瘢痕を「消去」する治療法は100%有効ではなく、最良の結果は完全さではなく改善である。瘢痕治療には、存在する瘢痕の種類に応じて多くの異なる治療法が必要になることがある（Keyal et al. 2013）。しかし、皮膚の蒸散と残存熱損傷は蒸散型レーザーによってのみ達成され、これがケミカルピーリングやダーマブレーションに対する蒸散型レーザー治療の優位性を説明している（Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007）。

瘢痕治療にあたる臨床医は、瘢痕形成の病態生理を理解しなければならない。創傷治癒の過程は、炎症期、増殖期、成熟期の3段階に教育的に分けられる（Harithy and Pon 2012; Fabbrocini et al. 2010）。Hollandらは、重度の瘢痕を有する患者と瘢痕を有さない患者の背部から採取したニキビ病変の生検標本を調べ、瘢痕を有する患者では瘢痕を有さない患者よりも炎症期が強く、持続時間が長いことを発見した（Fabbrocini et al. 2010）。

エルビウム2,940 nmによる光熱蒸散

エルビウム（Er:YAG）レーザーは、目に見えない赤外線波長2,940 nmの光を照射するフラッシュランプ励起システムである。蒸散型レーザーの発色団は水である。皮膚は約80%が水で構成されているため、レーザーの標的が皮膚そのものであると断言しても過言ではない。エルビウム2,940 nmの波長の光は、CO₂レーザーが照射する10,600 nmの波長と比較して、組織内の水に12～18倍よく吸収される。第一世代のエルビウムレーザーは、1996年にFDA（米国食品医薬品局）によって皮膚リサーフェシング用に承認され（Riggs et al. 2007）、皮膚の熱緩和時間である1 msより短い250～350 μsの短パルス（SP）を照射することで作用する（Al-Saedi et al. 2014）。第一世代Er:YAGレーザーのヒト皮膚に対する蒸散閾値は1.6 J/cm²と算出されており、高エネルギー短パルスCO₂レーザーシステムでは5 J/cm²と算出されている。Er:YAGレーザーは水にきわめてよく吸収されるため、短パルスエルビウムレーザーは10～40 μmの組織蒸散を引き起こし、周囲組織への熱損傷はわずか5 μmにとどまる（Al-Saedi et al. 2014）。第二世代のエルビウムレーザーは、可変式でより長いパルス（500 μs～10 ms）を持ち、1999年にFDAの承認を受けた。長パルスEr:YAGレーザーは、下部の熱作用層を約120 μmまで増加させることが示されており（Lukac et al. 2010）、凝固と皮膚の引き締めをもたらすが、紅斑や色素異常（色素減少および色素沈着）などの二次的副作用のリスクを増加させる（Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007）。Er:YAGレーザーリサーフェシング後の副作用と合併症は、CO₂レーザーによる皮膚リサーフェシング後にみられるものと同様であるが、持続期間、発生率、重症度の点でそれほど重度ではない傾向がある（Keyal et al. 2013; Alexiades-Armenakas et al. 2008）。

リサーフェシングレーザーは高エネルギーパルスレーザーであり、光熱蒸散を生じる。これは組織が十分なレーザーエネルギーを吸収した際に急速な加熱が起こり、組織の蒸散に至る現象である。熱拡散により、蒸散域の周囲にも熱作用が生じる（熱損傷層）。第一世代の短パルスEr:YAG 2,940 nmレーザー装置と比較すると、より長いパルス幅を持つ調節式エルビウムレーザーは、より広い熱凝固域を生じる（Carrol and Humphreys 2006）。PoznerとGoldbergは、可変パルスEr:YAGレーザーの組織学的作用に関する研究を行い、CO₂レーザーに望まれる熱作用が、より長いEr:YAGレーザーパルス（パルス幅50 ms）を使用することで観察されると結論づけた（Pozner and Goldberg 2000; Khatri 2001）。蒸散型エルビウムレーザーは中等度の術中即時収縮を生じるが、その後の創傷治癒によって、CO₂蒸散型レーザー装置でみられるものと同じ真皮の収縮が生じる（Sapijaszko and Zachary 2002）。

第一世代の短パルスEr:YAGレーザーに対する改善率は25%～90%であった（Fabbrocini et al. 2010）。これらの欠点に対処するため、長パルスEr:YAGレーザーが開発された。点状のニキビ瘢痕を有する35人の患者を対象とした前向き研究では、36%の患者で優れた結果（75%超の改善）、57%で良好な結果（50～75%の改善）が得られた（Hession and Grabber 2015）。短パルス（蒸散用）と長パルス（凝固用）の組み合わせはデュアルモードEr:YAGと呼ばれ、この方式で動作するシステムのパルス幅は500 μs～10 msである。これらのレーザーは群として、より深い組織蒸散、より優れた止血制御、臨床的な皮膚の引き締めにつながるコラーゲン収縮を生じることが示されている。これは、短パルスの先行機種よりも軽度から中等度のニキビ瘢痕における臨床的改善をもたらし、CO₂レーザーと第一世代Er:YAGレーザーの間の良好な折衷点となる（Keyal et al. 2013）。

萎縮性瘢痕治療における蒸散型レーザーの目的は、瘢痕縁の深さを減らし、ネオコラーゲネシスを刺激して陥凹を埋めることである。限局した瘢痕の治療には集束蒸散を使用できるが、全体的なコラーゲン引き締め効果を高め、伸展性の瘢痕の改善を促すために、美容単位全体に治療を行うこと（フィールド治療）が強く推奨される。フィールド治療はまた、治療部位と未治療部位の間に鮮明な境界が生じる可能性を減らす（Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007）。治療域と未治療域の間の移行を滑らかにすることを目的として、治療領域の周囲には、より弱いエネルギーを用いたフェザー処理（ぼかし処理）を行うべきである。

蒸散型フラクショナル光熱融解（AFP）の概念は、低リスクでダウンタイムが短く、効果的なリサーフェシング法の選択肢として2003年に導入された。フラクショナルレーザーは、皮膚の「一部（fraction）」を熱的に変化させ、最大95%の皮膚には触れずに残すことで、非フラクショナル蒸散型レーザー装置と比較して治癒の高速化、ダウンタイムの短縮、有害事象の減少をもたらす（Loesch et al. 2014; Zgavec and Stopajnik 2014）。AFPは、微小治療域（MTZ）として知られる小さな三次元的熱損傷域を誘導する（Harithy and Pon 2012）。広い表面を蒸散させないにもかかわらず、AFPは、コラーゲン収縮（皮膚の引き締め）とネオコラーゲネシスを刺激する炎症を生じさせることができる真の「熱の柱」であるMTZを形成する。AFPでは、浸透深度は各MTZに送達されるエネルギーに比例し、スポット密度が増加するのと同じ割合で治療強度が増加する。密度は、治療領域におけるレーザー被覆率、または1平方センチメートル当たりのMTZ数のいずれかとして表される（Harithy and Pon 2012）。

プロトコル

リサーフェシング

結果を最大化し、有害作用を最小化するために、治療は慎重に計画、実施、経過観察されなければならない。

施術を行う少なくとも1か月前から、グリコール酸、またはビタミンCを併用したトレチノインの外用によって皮膚を準備する必要がある。残存する色素沈着のリスクを最小化するために、前治療期間中に濃い光線皮膚タイプの患者にハイドロキノンを外用することについてはコンセンサスがない。すべての患者には、UVAおよびUVB防御能が非常に高い日焼け止めを使用すること、ならびに治療前（少なくとも1か月間）および治療後（少なくとも2か月間）の日光曝露を避けることを助言すべきである。

経口による抗ヘルペスウイルス薬の予防的治療レジメンは、施術の2日前に開始し、5日間継続しなければならない。これは、単純ヘルペスの既往がある場合、または積極的な治療を行う場合（特に治療が口周囲に及ぶ場合）に必須である。非フラクショナル蒸散型治療を行う場合には、予防的抗菌薬治療が必要である。

疼痛管理には以前は表面麻酔で十分であったが、経口鎮痛薬（ケトロラックトロメタミンなど）、浸潤麻酔、神経ブロックが必要になることがある。コルチコステロイドの使用（外用または経口）は、治療後の紅斑と浮腫を減らすことができるが、ネオコラーゲネシスは主に炎症によるものであるため、最終結果に悪影響を及ぼす可能性があると考える医師も多く、その使用にはかなりの議論がある。

治療強度に応じて2～3日かかる再上皮化の期間には、白色ワセリンなどの軟膏を使用しなければならない。

外傷後瘢痕

Kimらは、フィッツパトリック皮膚タイプIII～Vの12人の患者を登録した前向き試験を実施した。対象には、顔面の外傷と受傷当日の縫合修復によって生じた15個の瘢痕があった。フラクショナルEr:YAGレーザー（LOTUSII、Laseroptek、韓国ソンナム）による治療は、創傷の一次修復から少なくとも4週間後に開始され、各患者は1か月間隔で4回の施術を受けた。各施術では、短パルス（0.35 ms）と長パルス（1 ms）を組み合わせた2回のパスが行われ、すべての患者に同じパルスおよびエネルギーパラメータが適用された。この韓国の研究では、蒸散型フラクショナルEr:YAGレーザー治療が、客観的結果と患者満足度に基づいて瘢痕を改善させることが示された（Kim et al. 2012）。

イタリアのヴェローナ大学でNociniらが実施した研究では、片側性および両側性口唇裂手術後の瘢痕を有する10人の患者が登録された。すべての対象が、各施術で異なる蒸散深度と凝固深度を組み合わせた4回のパスを受けた。1回目のパスは凝固を伴わない100 μmの蒸散、2回目は50 μmの凝固を伴う80 μmの蒸散、3回目は25 μmの凝固を伴う60 μmの蒸散、4回目は手術領域の辺縁を滑らかにするための40 μmの蒸散であった。著者らは、非フラクショナルEr:YAGレーザー（Contour、Sciton、米国カリフォルニア州パロアルト）で治療した瘢痕が、初回治療後に臨床的に改善し、2回目のレーザー施術後も改善が継続したと報告した（Nocini et al. 2003）。

ニキビ瘢痕

ニキビ瘢痕は、活動性ニキビの治癒過程で皮膚が損傷した結果として生じることがあり、コラーゲンの正味の減少または増加に応じて、萎縮性、肥厚性、ケロイドの3種類に分類できる。萎縮性ニキビ瘢痕は圧倒的に最も一般的なタイプであり、全ニキビ瘢痕の80～90%を占め、アイスピック型、ボックスカー型、ローリング型に分けられる。萎縮性瘢痕のうち、アイスピック型は全瘢痕の60～70%、ボックスカー型は20～30%、ローリング型は15～25%を占める。アイスピック瘢痕は、幅2 mm未満の狭い点状で深い瘢痕であり、皮膚を伸展させても目に見える変化はなく、典型的には開口部が深部の漏斗部より広く、「V」字状をなす。ローリング瘢痕は、真皮が皮下組織に牽引・固定されることで生じ、これらの瘢痕は通常アイスピック瘢痕より広く、4～5 mmである。これらの瘢痕は皮膚にローリング様または波打つ外観を与え、伸展すると臨床的外観が改善する傾向がある。ボックスカー瘢痕は、明確な垂直の辺縁を持つ円形または楕円形である。これらの瘢痕は、表面ではアイスピック瘢痕より広くなる傾向があり、先細りのV字形状ではない。その代わり、底部が広い「U」字状として観察され、浅い場合も深い場合もある（Fabbrocini et al. 2010）。同じ患者に3種類すべての萎縮性瘢痕がみられることも多く、それらを鑑別することは非常に困難な場合がある。皮膚が老化すると、ニキビ瘢痕は消退するのではなく、真皮の相対的な脆弱化によって外観が悪化することが多い（Fife 2011; Weinstein 1999）。

萎縮性ニキビ瘢痕の病因は完全には解明されていないが、炎症性メディエーターとコラーゲン線維の酵素分解に関連する可能性が最も高い。ニキビの程度が瘢痕の発生率や重症度と常に相関するわけではないため、一部のニキビ患者に瘢痕が生じ、他の患者には生じない理由は不明である。ひとたび瘢痕が生じると、通常は永続的である（Fife 2011）。組織学的には、ニキビ後瘢痕は通常、表皮および乳頭層上部に限局しており、皮膚リサーフェシング用の蒸散型および非蒸散型レーザーを含む多様な技術による治療が可能である（Keyal et al. 2013）。

身体診察の後、患者のニキビ瘢痕に関する懸念と期待を理解することが、ニキビ瘢痕管理の次の段階であり、成功の決定手となる（Fife 2011）。

Wooらが高麗大学で実施した研究には、フィッツパトリック皮膚タイプIII～Vの萎縮性ニキビ瘢痕を有する158人のボランティアが含まれ、3群に分けられた。各群には、短パルス（350 μs：群1）、長パルス（7 ms：群2）、デュアルモード（350 μsに続いて8 ms：群3）の非フラクショナル蒸散型エルビウム（2,940 nm）レーザーが照射された。短パルスEr:YAGで治療された患者は、長パルス治療と比較してアイスピック瘢痕の改善が良好であった。一方、長パルスは、短パルスの結果と比較して、深部および浅部のボックスカー瘢痕ならびにローリング型瘢痕の改善をより強く誘導した。デュアルモード治療を受けた群は、全体的な改善および各瘢痕タイプの改善が最も良好であった（Woo et al. 2004）。高麗大学のJeongとKyeは、萎縮性瘢痕を有する35人の患者を長パルス（10 ms）非フラクショナルEr:YAG（2,940 nm）レーザーで治療し、36%に優れた結果、57%に良好な結果、7%にまあまあの結果がみられたと報告した（Jeong and Kye 2001）。

Dengらは、中国上海の上海交通大学で、中等度から重度の萎縮性ニキビ瘢痕を有する26人の患者を対象とした前向き研究を実施した。フラクショナルエルビウムレーザー装置（Pixel 2,940、Harmony、Alma Lasers, Ltd.、イスラエル、カイサリア）を用い、800～1,400 mJ/cm²のフルエンス、49 MTZ/cm²、長パルス幅（2 ms）で、8～10パスを治療領域に照射した。不快感は最小限で、副作用は有意ではなかった。著者らは、すべての対象の100%に少なくとも50%の改善を認めた（Deng et al. 2009）。中国台湾のHuらは、150 μmの熱損傷を与えるフラクショナル蒸散型Er:YAGレーザー（Profractional-XC、Sciton Inc.、米国カリフォルニア州パロアルト）を1回施術する研究に34人のボランティアを登録した。この試験では、副作用が最小限であり、患者の72.7%が満足したことが明らかになった（Hu et al. 2011）。

フラクショナル蒸散型エルビウム治療は、フラクショナル技術の穏やかさと、より強い凝固モードを組み合わせ、顕著な皮膚リモデリングと真皮の引き締めを促進する。インドのNirmalらは、25人の患者を含む臨床試験を実施し、2 msのパルス幅のフラクショナル蒸散型Er:YAG治療後に、ローリング瘢痕および表在性ボックスカー瘢痕が、アイスピック瘢痕および深部ボックスカー瘢痕と比較して有意に大きく改善したことを認めた（Nirmal et al. 2013）。

図1a、bおよび図2a、bは、ニキビ瘢痕治療におけるエルビウムレーザーの私の臨床経験を示している。これらの図は、1か月間隔の3回の治療後に重度のニキビ瘢痕が改善したことを示している。フラクショナルエルビウムレーザー装置（Pixel 2,940、Harmony、Alma Lasers, Ltd.、イスラエル、カイサリア）を使用し、フルエンス1,400 mJ/cm²、49 MTZ/cm²、長パルス幅（2 ms）、4回の重なり合う「ショット」（スタッキング）で照射した。

多くの場合、複数の技術の組み合わせ（例えば、サブシジョンまたはフィラー注射とフラクショナルリサーフェシングの併用）により、単独の施術よりも良好な結果が得られる（Fife 2011）。Yinらは、重度のニキビを有する40人の対象を登録した前向き研究を実施した。患者は15% 5-アミノレブリン酸（ALA）光線力学療法を受け、その後、蒸散型フラクショナルEr:YAG（2,940 nm）を4週間隔で5回受けた。6か月後、すべての対象で病変が全般的に改善し（ニキビの炎症性病変は良好から優れた改善）、ニキビ瘢痕は全体で80%改善した。

12か月後、ほとんどの対象で肥厚性瘢痕および萎縮性瘢痕が改善し（85%が良好から優れた改善）、炎症性ニキビ病変の再発は誰にもみられなかった。患者の自己評価でも、ニキビ病変と瘢痕が平均して良好から優れた改善を示し、治療6か月後には自尊心が有意に改善した。著者らは、ALA-PDTとEr:YAGによるフラクショナルリサーフェシングの併用が、重度のニキビを管理し、瘢痕形成を予防する有望な選択肢であると示唆した（Yin et al. 2014）。

肥厚性瘢痕とケロイド

肥厚性瘢痕とケロイドは、蒸散型レーザーの適応の中心ではない。Er:YAGレーザーは、波長が短い（2,940 nm）ためCO₂レーザーよりも水に対する選択性が12～18倍高く、残存熱損傷と炎症が少ないことから、肥厚性瘢痕やケロイドの治療により適していると考えられる（Oliaei et al. 2012; Al-Saedi et al. 2014）。5 J/cm²のEr:YAGは、組織を20～25 μmの深度まで蒸散させ、さらに5～10 μmの熱壊死層を生じる。Er:YAGレーザーは、肥厚性瘢痕とケロイドの中等度の改善を示している。これらの蒸散型レーザーは組織内の水を標的とし、組織蒸散を引き起こす（Harithy and Pon 2012）。

熱傷瘢痕

蒸散型の全面照射CO₂レーザーおよびEr:YAGレーザーによる治療は、熱傷瘢痕の治療に使用されてきたが、回復期間の延長や矛盾する結果と関連している。熱傷瘢痕、特に新しい熱傷瘢痕は、穏やかに治療する必要がある。蒸散型フラクショナルレーザーは、新しいコラーゲン形成を刺激しながら、制御された割合の皮膚に作用し、熱傷瘢痕組織をリモデリングし、その後、瘢痕の質感、弾力性、色調を正常化する能力を持つ。いくつかの症例報告では、蒸散型フラクショナルリサーフェシングが熱傷瘢痕の治療に安全かつ有効であることが示されている。しかし、パラメータを決定するためにはさらなる研究が必要である（Harithy and Pon 2012）。

ストレッチマーク（Striae Distensae）

ストレッチマーク（striae distensaeとも呼ばれる）は、組織学的には瘢痕として特徴づけられる。表皮の連続性が途絶えてはいないものの、表皮の菲薄化と扁平化、メラノサイト数の正常化または減少、真皮コラーゲンおよびエラスチンの菲薄化と退縮が顕微鏡的に認められる（Godberg et al. 2005; Maia et al. 2010）。初期には炎症性変化が顕著であるが、後期には表皮が薄く扁平になる。新しいストレッチマークでは、深部および表在性の血管周囲性リンパ球浸潤がみられる。網状層の上部3分の1にあるコラーゲン帯は伸展し、皮膚表面と平行に配列する。後期には、表皮突起の扁平化ならびにコラーゲンおよびエラスチンの喪失により、表皮が菲薄化する（Elsaie et al. 2009）。臨床的には、ストレッチマークは初期には紅斑を伴う線状の真皮瘢痕（striae rubra）として、後期には表皮萎縮を伴う色素脱失した線状の真皮瘢痕（striae alba）として現れる。

ストレッチマークの病態生理に焦点を当てた質の高い研究はほとんどない（Cordeiro and Moraes 2009）。ストレッチマークの病因は十分に解明されていないが、皮膚の機械的伸展、遺伝、内分泌障害、そしておそらく妊娠中のリラキシン分泌が、単独または組み合わさってstriae distensaeの病態生理に関与すると受け入れられている（Maia et al. 2010）。

ストレッチマーク治療は、ネオコラーゲネシスを刺激し、表皮構造を回復させることに基づく。エルビウムレーザーなどの蒸散型技術の使用は、身体部位に臨床的改善をもたらすが、特に濃い肌色の患者では、ほぼすべての患者に顕著な炎症後色素沈着が生じる。図3、4、5、6の連続は、フィッツパトリック皮膚タイプIIの患者の大腿部におけるストレッチマークの治療経過を示している。非フラクショナルエルビウムレーザー装置（Fidelis、Fotona Lasers Ltd.、スロベニア、リュブリャナ）を使用し、LP（長パルス）600 μsのパルス幅で照射した。

より長いパルス幅は、低い蒸散と強い凝固および炎症を誘導する（図4）。

最終結果が顕著であるにもかかわらず（図6）、炎症後色素沈着の残存は身体部位への蒸散の特徴である（図5）。これが、ストレッチマークを管理するレーザーの第一選択肢がサブレイティブレーザーおよび非蒸散型レーザーである理由である。

施術後ケア

蒸散型レーザー施術は、外科的操作が終了した時点で終わるわけではない。施術後ケアは、期待される審美的結果を保証し、滑らかな回復を伴って治癒過程を加速し、合併症を回避するための重要な基盤となる部分である。開放創ケアでは、治療領域の表面に軟膏を頻回に塗布する。一方、閉鎖的アプローチでは密封包帯を使用する。開放的および閉鎖的創傷ケアは、疼痛を制御し、治癒過程を加速するのに役立つ。開放ドレッシングとは異なり、密封包帯は感染リスクを増加させ（Costa et al. 2011）、創傷を視覚的に確認できない。

疼痛は、ほとんどの場合、冷湿布または冷水スプレーで制御できる（Costa et al. 2011）。経口鎮痛薬（パラセタモール、コデイン）を、不安緩和薬（ロラゼパム）と併用して、または併用せずに使用することで、効果的な疼痛制御が得られる（Costa et al. 2011）。浮腫は氷嚢または冷水湿布で管理できるが、まれに経口コルチコステロイド（プレドニゾン40～60 mgを3～5日間程度、期間は調整）または筋肉内コルチコステロイドの使用が有用な場合がある（Oliaei et al. 2012; Costa et al. 2011）。強いそう痒を緩和するために、軟膏や抗ヒスタミン薬を使用できる。

合併症と副作用

蒸散型レーザーは、隣接する凝固域を伴う皮膚の熱破壊を引き起こす。そのため、施術後にはいくつかの症状が予期され、また望ましいものでもある。回復時間は、皮膚に照射されるエネルギー量、パルス幅、照射方式（完全蒸散かフラクショナルか）に依存する。フラクショナル治療後の治癒過程は、完全蒸散型（非フラクショナル）治療と比較して有意に速い（Zgavec and Stopajnik 2014）。

7日以内に消失する紅斑と軽度の痂皮形成は、フラクショナル治療後に予期される副作用である（Zgavec and Stopajnik 2014）。紅斑の平均持続期間は2日、痂皮形成の平均は約5日である（Nirmal et al. 2013）。一方、非フラクショナルハンドピースによる治療後の広範な痂皮形成は、14日後の経過観察でも観察される（Zgavec and Stopajnik 2014）。患者が評価する疼痛は、完全蒸散型治療と比較してフラクショナルハンドピース使用時の方が軽度であり（Zgavec and Stopajnik 2014）、治療後2日目までに消失する（Zgavec and Stopajnik 2014; Costa et al. 2011）。疼痛は術後2日目以降にはまれにしか生じず、生じた場合には調査が必要である（乾燥と感染が一般的な原因である）（Costa et al. 2011）。

浮腫は通常軽度から中等度で、2日目と3日目にピークに達し、最長1週間持続することがある（Costa et al. 2011）。浮腫は通常、眼窩周囲と眼瞼でより強くなる。蒸散が少なく凝固が多い長いパルス幅（より深い加熱）は、通常、より顕著な浮腫を引き起こす。そう痒は、蒸散型治療を受けた患者の90%超が施術後最初の2週間に経験し、治癒過程に起因する（Costa et al. 2011）。そう痒が強く持続する場合には、二次感染を調査しなければならない。落屑およびフラクショナル後の非蒸散型レーザーによる乾燥は、それぞれ60%および87%の症例で生じる（Costa et al. 2011）。紫斑が生じることがあるが、自然に消退する（Costa et al. 2011）。

ウイルス、細菌、真菌感染はまれな症状であり、施術後最初の1週間に生じ、持続的な紅斑や瘢痕形成などのさらなる合併症を回避するために適切な同定と治療が必要である（AlNomair et al. 2012）。強いまたは持続的な疼痛、紅斑、浮腫が生じた場合には、感染を考慮しなければならない。フラクショナルレーザー皮膚リサーフェシング後の最も一般的な感染症はHSVによるもので、0.3～2%の症例で報告されている（Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012）。患者は典型的な疱疹様の水疱膿疱を呈さず、治療後最初の1週間に生じる表在性のびらんのみを示すことがある（AlNomair et al. 2012）。ほとんどの患者がHSVの不顕性感染を有することを考慮し、口周囲または全顔の蒸散型リサーフェシングでは、アシクロビル、ファムシクロビル、バラシクロビルなどの経口抗ウイルス薬を予防的に使用することが常に推奨される。HSV感染に対する通常量の抗ウイルス薬予防は、レーザー施術の1～2日前に開始し、皮膚が完全に治癒するまで継続しなければならない。予防にもかかわらず、疱疹感染が生じることがある。その場合には、帯状疱疹ウイルス治療に使用されるのと同等の用量の経口抗ウイルス薬を使用しなければならない（Zhang and Obagi 2009）。伝統的なリサーフェシング後の細菌感染率は低い傾向があり（症例の0.5～4.5%）、フラクショナル非蒸散型レーザー使用時にはさらにまれで、0.1%の症例にしか生じない（Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012）。研究は、レーザー蒸散に関連するほとんどの細菌感染が、施術後に密封包帯を使用することで生じることを示唆している（Costa et al. 2011）。感染が疑われる場合には、分泌物を培養し、抗生物質感受性試験を実施し、細菌培養および抗生物質感受性試験の結果を待つ間、広域全身抗菌薬（ペニシリン、第一世代セファロスポリン、またはシプロフロキサシン）を投与する（Costa et al. 2011）。

Candida albicansは、皮膚蒸散後に生じる真菌感染に最も頻繁に関与する病原体であり、感染は施術後1週目から2週目の間に始まる。強い紅斑を基盤としたそう痒、疼痛、白色のびらん、ならびに治療領域外の衛星病変を呈する患者は、真菌感染を疑わなければならない。感染が疑われる場合には、直接真菌鏡検と真菌培養を実施しなければならない（Costa et al. 2011）。

痤瘡様発疹は、フラクショナル皮膚リサーフェシングの頻度の高い合併症として報告されており、治癒過程における異常な毛包上皮化の結果、または回復期間中の軟膏使用に二次的な結果として生じうる（Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012）。稗粒腫の発生は最大19%の症例で報告されており（AlNomair et al. 2012）、治癒過程で密封包帯、オイル、クリームを使用した結果、レーザー治療後3～8週間に出現する（Costa et al. 2011）。

皮膚リサーフェシング後の炎症後色素沈着（PIH）は、一過性の場合も長期持続する場合もあり、蒸散型リサーフェシング後の最も一般的な合併症の1つである（Costa et al. 2011）。色素沈着は、完全蒸散型リサーフェシングよりもフラクショナルレーザー皮膚リサーフェシングの方がはるかにまれであるが、使用システム、適用パラメータ、治療する皮膚タイプに応じて1～32%の患者に観察される（AlNomair et al. 2012）。濃い皮膚タイプ（フィッツパトリックIII～VI）または肝斑のある患者は、炎症後色素沈着を生じる可能性が高い（Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012）。一部の研究では、皮膚蒸散後に最大68%の色素沈着が報告されている（Costa et al. 2011）。PIHを生じやすい患者は、日焼け止めの使用に加え、ハイドロキノンとグリコール酸もしくはトレチノインの併用、またはハイドロキノンクリームの単独使用によって、施術前3か月間の準備を行うべきである（Costa et al. 2011）。PIHはできるだけ早期に治療すべきであるが、再上皮化が完了する前に積極的なアプローチを行うと状態を悪化させる可能性があるため避けるべきである（Costa et al. 2011）。施術前後の少なくとも6～8週間、広域スペクトルの日焼け止めを規則的に使用し、日光曝露を避けることが、PIHの発生予防に重要である（Costa et al. 2011）。日焼け止めに加え、ハイドロキノン、トレチノイン、コウジ酸、アゼライン酸、グリコール酸などの美白剤も第一選択治療である。淡色化を加速するために、表在性ケミカルピールやマイクロダーマブレーションを使用できる（Costa et al. 2011）。

瘢痕化は、フラクショナル蒸散型リサーフェシングのもう1つの既知のまれな合併症であり（AlNomair et al. 2012）、最終的な審美的結果に対して深刻で壊滅的な結果をもたらす（Costa et al. 2011）。これはEr:YAGレーザー皮膚リサーフェシングよりもCO₂レーザーで発生しやすい合併症である。肥厚性瘢痕化には、過度に高いエネルギー密度の使用、術後の皮膚感染、技術的未熟さを含む複数の潜在的な説明がある。頸部は、創傷治癒に不可欠な毛包脂腺単位の数が少なく、血管分布が乏しいため、瘢痕化と癒着を特に生じやすい部位としてよく知られている。さらに、頸部の薄い皮膚は熱損傷を受けやすい。より保存的な治療プロトコルを必要とする瘢痕が生じやすいその他の解剖学的部位には、眼窩周囲、下顎部、胸部、その他の骨突出部上の領域が含まれる（Fife 2011）。

結論

蒸散型エルビウムレーザーは水に高度に吸収され、この特徴がパルス幅の変化による調節の可能性と相まって、瘢痕を管理する上で精密で安全かつ効果的なツールとなる。

参考文献