レーザー脂肪融解術

Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo ブラジル皮膚科学会・ブラジル皮膚外科学会、ブラジル、リオデジャネイロ Bianca Bretas de Macedo Silva ブラジル皮膚科学会、ブラジル、リオデジャネイロ Leticia Almeida Silva ブラジルレーザー医学・外科学会、Avenida Afranio de Melo Franco, 141/3 Andar – Leblon, リオデジャネイロ, RJ, ブラジル

要旨

レーザーが脂肪に直接作用することに関する研究は1992年に開始され、その2年後に初めてレーザー脂肪融解術に関する研究が発表されました。本術式は2006年10月に米国食品医薬品局（FDA）により承認されました。レーザー脂肪融解術は、局所的脂肪の治療、顔及び身体の輪郭改善、皮膚のたるみ改善を目的とした低侵襲な施術です。選択的光熱融解の原理に基づき、脂肪組織に直接レーザーを照射することで構成されます。本術式は、侵襲が少ない、出血・疼痛・斑状出血・浮腫が少ない、副作用や合併症が最小限に抑えられるといった利点があります。従来の脂肪吸引術と比較して、術後の回復期間が短縮されます。また、新コラーゲン産生が誘導されることで、皮膚収縮が生じます。適応部位には、顎下部、腕、腹部、側腹部、太もも内側、膝、肘などがあります。過去に脂肪吸引術やその他の手術を受けた後に凹凸が生じた患者も、良好な適応となります。男性の女性化乳房、側腹部、背部といった線維組織が多い部位では、レーザー脂肪融解術が唯一の選択肢となる場合があります。近年の論文では、10cmを超える病変を従来の手術で治療すると醜状瘢痕が残る可能性があることから、脂肪腫の治療にレーザー脂肪融解術を用いることが報告されています。その他、腋窩多汗症やセルライトへの適応も報告されていますが、有効性については議論の余地があります。特異的な禁忌は存在しません。合併症はまれであり、発生した場合もレーザーに特有のものではありません。

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緒言

1992年、Apfelbergが初めてレーザーの脂肪に対する直接作用を報告しました。その2年後、彼と共同研究者らにより初めてレーザー脂肪融解術に関する研究が発表されましたが、その有用性は明確には実証されませんでした。当時の機器はFDAの承認を得られず、Heraeus Lasersonics社は当該技術の開発を中止しました（Apfelberg et al. 1994）。

レーザーが脂肪、並びに真皮、血管、アポクリン腺・エクリン腺に及ぼす作用を初めて実証した研究は、2002年から2003年にかけてBluggerman、Schavelzon、Goldmanらにより報告され、彼らはレーザー脂肪融解術にパルスレーザーの概念を導入しました（Apfelberg et al. 1994）。

2003年、Badinはこれらの知見を『Laser Lipolysis: Flaccidity Under Control（レーザー脂肪融解術：たるみの制御）』と題した1つの研究にまとめました。著者はレーザーによる熱損傷後の組織学的変化を実証し、脂肪細胞膜の断裂、血管の凝固、コラーゲンの再構築が生じることを示しました。これらの組織学的変化は、脂肪量の減少、斑状出血の軽減、出血量の減少、たるみの改善といった臨床所見と相関していました。Badinは、カニューレの直径が細いため侵襲が少ないこと、使用されるNd:YAGレーザーによる組織反応で皮膚収縮が生じることから、レーザー脂肪融解術は低侵襲であると結論づけました（Badin et al. 2002）。

その後Goldmanが実施した研究では、15歳から78歳までの男性313名、女性1421名、計1734名の患者が治療を受けました。この集団では、出血量と斑状出血の減少、術後の快適性の向上、例えば女性化乳房などの密度の高い部位における脂肪減少効果の高さも記録されました（Kim and Geronemus 2006）。

2006年のKimとGeronemusの研究では、レーザー脂肪融解術後の脂肪減少量を磁気共鳴画像法（MRI）を用いて評価しました。全患者の17%で磁気共鳴画像により脂肪量の減少が確認され、37%の患者がわずか3ヶ月で改善を実感し、回復が早く皮膚収縮も良好であったと報告されています（Kim and Geronemus 2006）。

同年、FDAは初めてレーザー脂肪融解術用機器として、出力6WのNd:YAGレーザー（DEKA社製、米国マサチューセッツ州ウェストフォートのCynosure社が販売）を承認しました。その後まもなく、様々な波長を持つ複数の機器が市場に参入しました（表1）。

2007年、Mortonらは980nmダイオードレーザー搭載機器と1064nm Nd:YAGレーザー搭載機器を比較する数学的モデルを詳細に検討しました。この研究では、波長に関わらず、脂肪融解と皮膚収縮を引き起こす本質的な要因は加熱であることが示唆されました。皮膚収縮を得るために必要な組織内温度は48℃から50℃（118～122°F）であると報告されています（Morton 2008）。

2008年、McBeanとKatzは、SmartLipo®に搭載された1064nmと1320nmの2つの波長を組み合わせた機器を研究しました。研究の目的は、皮膚への安全性と有効性を評価することでした。皮膚収縮効果は、写真記録と測定、並びに組織学的研究と電子顕微鏡により確認され、電子顕微鏡により新コラーゲン産生が明らかになりました。本研究は、レーザー脂肪融解術により生じる皮膚収縮の臨床効果を、電子顕微鏡による客観的指標と共に初めて実証した研究です（McBean and Katz 2009）。

同年、Palomar社はAspire™プラットフォーム（SlimLipo®）を市場に投入しました。これは2つの選択的で安全な波長を持つダイオードレーザーで、924nmは脂肪細胞に対する選択性が高く、975nmは結合組織内の水に対する選択性が高いことで、皮膚収縮を促進します（McBean and Katz 2009）。

現在では、レーザー脂肪融解術が脂肪を液化し、コラーゲン線維のリモデリングを促進することでたるみを改善することが明らかになっています。現在の新たな研究では、治療成績、安全性、有効性を最適化するための施術方法の標準化を目指した取り組みが進められています。

レーザー脂肪融解術は新しい技術であり、局所的脂肪と皮膚のたるみを治療し、顔及び身体の輪郭を改善する低侵襲な施術です。選択的光熱融解の原理に基づき、脂肪組織に直接レーザーを照射することで構成されます。本術式は侵襲が少なく出血量も少ないため、従来の脂肪吸引術と比較して術後の回復期間が短縮されるという利点があります。

2006年10月にFDAに承認されて以来、脂肪組織が減少すること、回復が早いこと、たるみが改善することといった初期の臨床的観察結果が、複数の研究により裏付けられています。

Goldmanは、レーザー脂肪融解術の有効性を決定する要素として、波長と使用エネルギーの2つの特性を考慮する必要があると提唱しました。選択的光熱融解の理論によると、脂肪・コラーゲン・血管といったクロモフォア（光吸収物質）は、波長に応じた固有の吸収係数に基づき、レーザーエネルギーを選択的に吸収します。924nm、968nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm、1344nm、1440nmを含む多くの波長について、これらのクロモフォアとの相互作用が評価されています。多くの研究者が、特定の波長が脂肪融解により有効であると報告しています（DiBernardo et al. 2009）。

ParletteとKaminerは、924nmの波長は脂肪に対する吸収選択性が最も高いものの、皮膚収縮の誘導とたるみ改善には有効ではないことを報告しています。また1064nmの波長は組織への浸透性は良好ですが脂肪による吸収は低い一方、加熱の分布が均一で優れており、良好な皮膚収縮効果が得られるとしています。最後に1320nmの波長は脂肪による吸収は大きいものの組織への浸透性が低いため、頸部や腕といったより薄い皮膚の部位の治療に安全であることが示されています（Parlette and Kaminer 2008）。

波長によって、脂肪、水、ヘモグロビンに対する吸収係数は異なります。脂肪には約14%の水が含まれ、コラーゲンには60～70%の水が含まれることから、レーザーを適切に選択することで脂肪及び/または水を選択的にターゲットとすることができます。脂肪と真皮による光の吸収を比較すると、脂肪を融解する選択性が最も高いのは924nmダイオードレーザーを使用した場合です。光が直接脂肪に多く吸収されることで、加熱効果は脂肪の線維性隔壁と真皮網状層に限られ、下層の組織が温存されるため熱損傷のリスクが低くなります。脂肪が十分に液化されることで、吸引による侵襲も少なく済みます（Parlette and Kaminer 2008）。

脂肪融解に使用されるレーザーシステムは複数存在します。現在の技術では、太さ1～2mmの細い光ファイバーを用いてレーザーを直接皮下組織に伝送します。924nmの波長は脂肪に対する親和性が最も高く、コラーゲンの加熱が少ないため、脂肪の液化は促進される一方で組織収縮は小さくなります（McBean and Katz 2011）。

レーザー脂肪融解術の治療後には、脂肪組織の断裂・液化、細い血管・リンパ管の凝固、組織リモデリングを伴うコラーゲン産生の誘導が報告されています。光音響効果や光機械的効果といったその他の作用機序も提唱されています（DiBernardo and Reyes 2009）。

適応と禁忌

レーザー脂肪融解術の主な適応は、脂肪組織を液化することによる局所的脂肪の治療です。顎下部、腕、腹部、側腹部、太もも内側、膝、肘を含む、局所的脂肪と中等度の皮膚のたるみが存在する部位は全て、新コラーゲン産生による皮膚収縮が同時に得られるため、本施術の適応となります。特に顔の輪郭形成に非常に適しています（図1a, b）（McBean and Katz 2011）。

脂肪吸引術やその他の手術後に凹凸が生じた患者も、良好な適応となります。男性の女性化乳房、側腹部、背部といった線維組織が多い部位では、レーザー脂肪融解術が唯一の選択肢となる場合があります。カニューレが細いことで、これらの線維性の部位でも追加の侵襲なく治療を行うことができます（McBean and Katz 2011; Palm and Goldman 2009）。

近年の論文では、10cmを超える病変に対する従来の手術は醜状瘢痕を残す可能性があることを考慮し、脂肪腫の治療へのレーザー脂肪融解術の使用が報告されています。レーザー脂肪融解術単独、または吸引と組み合わせることで、審美的な結果を改善しつつこれらの腫瘍を容易に摘出することができます（Stebbins et al. 2011）。

その他の報告されている適応として、腋窩多汗症とセルライトがありますが、結果については議論の余地があります。また、顎下部においてフラクショナルCO₂レーザーなどの他の技術と併用することで、内側と外側の両方から新コラーゲン産生と皮膚収縮を増強することも可能です（Parlette and Kaminer 2008）。

施術前に患者を慎重に選択することが非常に重要です。レーザー脂肪融解術の理想的な候補者は、健康で局所的な脂肪が少量の患者です。本施術が健康的な食事や運動に代わるものではないことを患者に伝えることが重要です（McBean and Katz 2011）。

特異的な禁忌は存在しません。60歳以上で心血管疾患、高血圧、糖尿病を有する患者は、慎重に評価する必要があります。さらに、肝疾患のある患者、過去に化学療法を受けた患者、抗レトロウイルス薬を使用している患者は、リドカイン中毒のリスクがあります（McBean and Katz 2011）。

術前考慮事項

診察時には完全な病歴聴取を行い、施術に対する患者の真の目的を確認する必要があります（McBean and Katz 2011）。

薬剤アレルギーの有無を調査する必要があります。出血を避けるため、ワルファリン、硫酸クロピドグレル、アスピリン、その他の非ステロイド性抗炎症薬など、施術前に服用を中止すべき薬剤について患者に説明する必要があります。また、選択的セロトニン阻害薬やアゾール系抗真菌薬など、肝臓のチトクロームP450酵素を阻害する薬剤はリドカインの代謝を低下させるため、同様に服用を中止する必要があります（McBean and Katz 2011）。

肝臓、腎臓、血液の異常をスクリーニングするための臨床検査を実施する必要があります。HIVや肝炎といった感染症、妊娠も禁忌となります（McBean and Katz 2011）。

身体診察は、患者が起立した状態で衣服を脱いで行います。より良好なボディラインを得るため、例えば当初の訴えが腹部だけであっても、腹部と側腹部など隣接する部位の治療を行うことで患者が利益を得られる場合があります（McBean and Katz 2011）。

治療部位の皮膚の張りと弾力性を評価するため、医師はピンチテストを実施します。これは、人差し指と親指で皮膚を軽くつまんでから離す試験で、皮膚がすぐに元に戻れば弾力性が良好、戻るのが遅ければ弾力性が低いことを示します。たるみが強い患者は本施術の良好な候補者ではありません（McBean and Katz 2011）。

全ての凹凸、シワ、過去の瘢痕を確認し、術後の結果を客観的に評価するため、施術前の写真記録は必須で重要です（McBean and Katz 2011）。

施術と術後ケアに関する説明を記載した事前のインフォームドコンセント同意書に、施術前に患者が署名する必要があります（Morton 2008）。

施術方法

レーザー脂肪融解術は、局所麻酔単独で、または静脈内鎮静法、硬膜外ブロック、全身麻酔を併用して実施することができます。選択する麻酔の種類は、患者の健康状態と希望に応じて医師と相談して決定します。治療部位は患者が起立した状態でマーキングし、マーキング完了後に患者を無菌手術室に移動させます（Palm and Goldman 2009）。

局所麻酔は、加温したクライン腫脹液（タメセント液）、またはリドカインとエピネフリンを配合したその他の同様の溶液を皮下に浸潤させることで行います。皮下浸潤液の総量は、術者の方針と治療部位の広さによって異なります。溶液を加温するのは、組織と溶液の温度差による不快感を最小限に抑えると同時に、基礎体温を維持するためです。溶液が十分に拡散し血管収縮が得られるよう、施術開始は20～30分後とします。腫脹麻酔は鎮痛作用に加え、レーザーの選択性と有効性を高める効果もあります（Klein 1993）。

患者を含め手術チーム全員が手術室で適切なレーザー防護ゴーグルを着用することは、安全管理上必須です（Palm and Goldman 2009）。

脂肪組織へのレーザー照射は、太さ1.5mmの光ファイバーを直接組織に接触させるか、太さ2～3mmのカニューレ内に挿入して行います。光ファイバーには治療用の光（924nm、975nm、1064nm、1320nm）だけでなく、ヘリウムネオンガイド光（634nm）も伝送されるため、ファイバー先端の位置を正確に把握でき、医師は常にレーザー照射部位を確認しながら施術を行うことができます（Palm and Goldman 2009）。

照射は、治療部位の過加熱を避け火傷やそれに伴う瘢痕を予防するため、扇を動かすような素早く一定の往復運動で行います。医師は、カニューレを動かす際の組織の抵抗が減少したことで脂肪融解を確認でき、これを治療終了の目安とします。施術全体を通して赤外線温度計で外皮温を測定し、38～40℃を超えないよう注意する必要があります（Palm and Goldman 2009）。

脂肪融解により生じた内容物は、断裂した脂肪細胞と細胞残屑を含む油分と腫脹液が混ざったものです。この内容物の吸引は任意であり、医師が選択します。吸引は、外径2～3mmのカニューレを用いて0.3～0.5気圧の陰圧で行うことができます。顎下部のような体積の小さい非常に狭い部位は、吸引を行わなくても良好に回復します（Morton 2008）。

吸引の有無に関わらず、患者が手術室にいる間に徒手ドレナージを行い、カニューレ挿入部の開口部を開放したままにして、残存内容物が徐々に排出されるようにします。排出は施術後最長48時間継続する場合があります（Palm and Goldman 2009; Stebbins et al. 2011）。

術後ケア

施術終了時に圧迫着を装着し、2～4週間継続して着用することが推奨されます。通常の日常生活への復帰は施術24時間後から可能ですが、激しい運動は15日後から再開できます。徒手リンパドレナージは施術48時間後から開始し、15日間にわたり週2～3回の頻度で実施します（Palm and Goldman 2009）。

結果

初期の臨床結果は従来の脂肪吸引術で得られるものと同様の場合もありますが、組織学的所見にはいくつかの相違点があります。例えば、血管が凝固することで施術中・施術後の出血が減少するため、回復が早くなります。さらに、真皮網状層での新コラーゲン産生とコラーゲンの再構築が促進されることで、皮膚収縮が生じることが説明されます。このレーザーによる収縮効果は、ある程度のたるみを有し従来の脂肪吸引術の適応がない患者の治療において非常に重要です（DiBernardo and Reyes 2009; Palm and Goldman 2009; Morton et al. 2007; Goldman et al. 2011; Mann et al. 2008）。

合併症

合併症はまれであり、発生した場合もレーザーに特有のものではありません。エネルギーが過剰であったり、レーザー用カニューレが浅い位置にあったりすると、火傷が生じ審美的に問題のある瘢痕が残る可能性があります。斑状出血、浮腫、左右非対称、一過性の知覚異常といった副作用も報告されており、これらは従来の脂肪吸引術と同様です（Katz and McBean 2008）。

結論

レーザー脂肪融解術は低侵襲で安全かつ有効な施術であり、身体及び顔の輪郭形成治療に有用な手段です。本技術により疼痛、斑状出血、浮腫が軽減され、合併症が最小限に抑えられます。さらに皮膚収縮が促進されることで脂肪融解後のたるみが回避され、ダウンタイムも短いという特徴があります。

要点

1. レーザー脂肪融解術は低侵襲で安全かつ有効な施術である。
2. 顎下部、腕、腹部、側腹部、太もも内側、膝、肘を含む、局所的脂肪と中等度のたるみがある全ての部位が適応となる。
3. 新コラーゲン産生の誘導と短いダウンタイムが2大長所である。
4. 合併症はまれである。

参考文献