レーザーに関する私の個人的な経験

Neal Varughese、David J. Goldberg Skin Laser and Surgery Specialists of New York and New Jersey（ニューヨーク州ニューヨーク、米国） アイカーン・マウントサイナイ医科大学皮膚科（ニューヨーク州ニューヨーク、米国）

概要

過去30年間、私はレーザーおよびエネルギーベース技術の進歩と革新を直接目の当たりにしてきました。1983年のAndersonとParrishによる先駆的な研究は、この進化を推し進める上で極めて重要な役割を果たしました。AndersonとParrishは業界を主導し、より精密なエネルギーベースシステムを開発させました。その結果、臨床医は隣接組織への損傷を最小限に抑えながら特定のクロモフォアを標的にできるようになり、合併症のリスクが低下しました。私が皮膚科研修を修了した1985年当時、利用可能な機器は限られており、その使用は特定の患者層に限られていました。2015年に目を向けると、今や一般の消費者が利用できる多種多様な機器は驚異的と言うほかありません。光老化、ニキビ瘢痕、肝斑、ストレッチマークといった症状に対する唯一の最も効果的な治療法を定めることは困難です。以下の章では、私自身の臨床診療と研究に基づき、これらの症状に対する私の治療アプローチを概説します。

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光若返り

光若返りには、皮膚の質、色調、肌理、および光老化に伴う不均一な色素沈着に対処する治療が含まれます。当初利用可能だったのは蒸散型レーザー機器（CO₂およびEr:YAG）のみで、効果的ではあったものの、患者の副作用とダウンタイムが増加するうえ、術者に高い技術が要求されるという欠点がありました。新たな技術開発に伴い、光若返りに対応する非蒸散型モダリティに革命が起こり、表皮の改善と真皮コラーゲンのリモデリングがもたらされています。これらのモダリティには、血管レーザー、中赤外線レーザー、インテンスパルスライトシステム、高周波機器、発光ダイオード（LED）技術が含まれます。治療後に残存する表皮病変は、複数の治療法で改善が可能です。そのような場合には、532 nm（KTP）や694 nm（ルビー）波長のQスイッチレーザーが適切です。

私は多くの患者をインテンスパルスライト（IPL）で治療しています（図1a, b）。IPLは400～1,200 nmの波長を含み、ヘモグロビンとメラニンのクロモフォアを標的とすることで、毛細血管拡張とまだらな色素沈着を同時に治療できます（Raulinら、2003）。IPL治療を補助的なLED治療と組み合わせると、臨床結果と患者満足度がより顕著になる傾向があります。さまざまなLED波長が創傷治癒を改善し、ヒト組織の増殖を促進することが示されています。これらの技術を使用する際には、光線過敏症の既往がある患者や、光線過敏症のリスクを高める薬剤を服用している患者に注意を払う必要があります。

新しいIPL機器は非常に安全ですが、瘢痕化と色素沈着過度のリスクは依然として存在します。特に濃い皮膚タイプでは、治療を行う前に美白クリームを使用することが臨床上のポイントです。濃い皮膚タイプの患者を治療する場合は、より長い波長またはより高いカットオフフィルター、ならびにより長いパルス幅とより低いフルエンスの使用が推奨されます。あるいは、中赤外線レーザー（1,064～1,450 nm）による治療も選択肢です。保存的なパラメータを使用すれば、瘢痕化や炎症後色素沈着を含む術後合併症は最小限です（Goldberg、2000）。

さらに、KTPやQSルビーなどの他の機器をIPLと併用する場合にも、より保存的なパラメータを使用します。

理想的な患者は、軽度から中等度の光老化を有する35～55歳です。初期の知見では効果が数年間持続する可能性が示されていますが、若い患者は非蒸散型リサーフェシングによるわずかな改善を実感できない場合があります。また、重度の光老化と深いしわを有する高齢の患者では、より積極的な外科治療およびレーザー美容治療が必要になる場合があります。

肝斑

肝斑は皮膚外科医にとって独特の課題です。現在の治療法には、美白クリームによる外用療法、内服薬、ケミカルピーリング、光ベースの療法があります。いくつかのレーザーに可能性が示されていますが、一時的な改善にとどまることや、肝斑がすぐに再発することが問題となっています（Poojaら、2012）。

最も一貫した結果を示している機器には、IPL、Qスイッチおよびピコ秒Nd:YAGレーザー、ならびに非蒸散型フラクショナルレーザーがあります（図2a, b）。

フラクショナルレーザーは部分的な色素改善を得るために使用できますが、一時的な消退しかもたらしません（Goldbergら、2008）。低フルエンス、長パルス幅、高フィルターのIPLは、カットオフフィルターによってより長い波長を使用し、深部のメラニンを標的にできるため、肝斑治療においてより持続的な結果をもたらす傾向があります。私は各治療をLED光と組み合わせています。LED光はメラニン産生とチロシナーゼ発現を有意に低下させることが示されています。レーザー治療の4～8週間前からハイドロキノンを塗布し、その後も維持療法として継続することで、炎症後色素沈着の影響が軽減されます。

ニキビ瘢痕

ニキビ瘢痕化は、治療が困難なもう1つの皮膚疾患です。深在性の瘢痕には蒸散型レーザーが良好に反応することを私たちは見出しています。蒸散型レーザーに耐えられない患者には、非蒸散型レーザーおよび高周波機器が、ニキビ瘢痕と皮膚の肌理を大幅に改善する選択肢となります（図3a, b）。

濃い皮膚タイプのニキビ瘢痕治療では、高周波機器が私の診療で重要な役割を果たしています。炎症後色素沈着（PIH）はフラクショナルレーザー治療の合併症となり得、特に皮膚タイプIV～VIでは数カ月間持続することがあります（Ong、2012；Huら、2009）。この合併症を避けるため、私はフラクショナルバイポーラRF機器を使用します。この機器は真皮深層にフラクショナルな加熱を生じさせ、皮膚損傷を誘発します。これにより創傷治癒反応が引き出され、真皮コラーゲンのリモデリングが刺激されます。臨床的改善はフラクショナルリサーフェシングと比較すると控えめかもしれませんが、このアプローチは回復が極めて速く、PIHのリスクも低くなります（Rongsaard and Rummaneethorn、2014）。

ストレッチマーク

私のキャリア初期には、外用レチノイドがストレッチマーク治療のゴールドスタンダードでした。しかし、レーザーは初期および進行したストレッチマークの両方に高い有効性を示しています。

ストレッチマークの初期段階では変化の炎症的性質が強く、そのため紫から赤色に見えます。赤色のストレッチマークに対して利用できる治療は複数ありますが、色白の皮膚タイプではロングパルス532 nm KTPおよび595 nmパルス色素レーザー、濃い皮膚タイプでは1,064 nm Nd:YAGを私は好んで使用します。一方、古いストレッチマークは低色素性で萎縮性です。エキシマレーザーが色素沈着を回復させる素晴らしい選択肢であることを私たちは見出しました（Goldbergら、2003）。ストレッチマークは「真皮の瘢痕」であることを覚えておくことが重要です。したがって、すべての皮膚タイプでストレッチマークの肌理を改善する選択肢として、IPL、フラクショナル光熱融解、高周波機器があります。

結論

レーザー皮膚科は驚くべき速さで進化し続けています。30年間の臨床診療により、前述した多様な症状に対する私なりの治療レジメンが得られました。現在ではさまざまな治療選択肢が存在しますが、各症状に対する決定的な治療法は依然として確立されていません。私自身の臨床診療では、エネルギーベース機器を外用療法や補助療法と組み合わせたときに、患者の最良の転帰が得られることが多いと感じています。

参考文献