瘢痕に対する非アブレイティブフラクショナルレーザー

Roberto Mattos、Juliana Merheb Jordão、Kelly Cristina Signor、Luciana Gasques de Souza ブラジル、サンパウロ、モジ・ダス・クルーゼス大学 ベルギー、ボーム、ボーム皮膚・レーザーセンター ブラジル、パラナ州クリチバ、クリチバ福音派大学病院

抄録

組織修復の微小環境に関する知識は、治癒過程とその修正に現在用いられている技術をより深く理解することを可能にします。瘢痕にはさまざまな種類があり、病変に応じて治療法を選択する必要があります。瘢痕に対するレーザーの作用機序は、血流の減少とコラーゲン線維の再構成という2つの柱に基づいています。瘢痕治療に利用可能な機器には、血管モードの強パルス光（IPL）、非アブレイティブレーザー、アブレイティブレーザーがあります。本章では、瘢痕治療のための非アブレイティブレーザーについて解説します。

キーワード  非アブレイティブレーザー非アブレイティブ瘢痕ケロイド組織修復血流コラーゲン再構成皮膚リモデリング

はじめに

哺乳類では、妊娠第一三半期までの胎児に生じた創傷は再生によって治癒し、元の組織と同じ特性を持つ組織が形成されます（Fergusonら 1996）。しかし、この期間を過ぎると、感染制御を目的とした炎症プロセスにより、周囲の皮膚とは異なる瘢痕が形成されます。瘢痕は萎縮性、肥厚性、またはケロイドとして現れることがあります（Fergusonら 1996；MccallionおよびFerguson 1996；FergusonおよびO’Kane 2004）。

組織修復の微小環境を知ることで、治癒過程とその修正に現在用いられている技術を理解することができます（Profyrisら 2012；MartinおよびLeibovich 2005）。

治癒過程の段階

治癒は炎症期、増殖期、リモデリング期の3段階に分けられます。ただし、これは動的なプロセスであるため、任意の時点で一方の相が他方の相と重なり合うことがあります（Profyrisら 2012）。

炎症期

上皮の完全性が損なわれた直後に開始し、1～3日間持続します。損傷が生じると、当面の優先事項は止血であり、外因系経路の活性化によって達成されます。フィブリンからなる止血塞栓が形成され、血小板の到着によって凝固します。これは微生物の侵入に対する機械的障壁としても機能し、出血を防ぎます。また、細胞遊走のための一時的なマトリックスであり、サイトカインと成長因子の貯蔵庫でもあります（Profyrisら 2012；WernerおよびGrose 2003）。

出血のリスクがなくなると、次の優先事項は壊死組織の除去と感染予防です。最初の5日間に、好中球とマクロファージが損傷領域に到達し、貪食作用と局所プロテアーゼの産生を通じて微生物を排除し、壊死組織を除去します。また、複数の成長因子、ケモカイン、サイトカインを分泌します。これらの分子は、増殖期に生じる事象をシグナル伝達するために不可欠です（Profyrisら 2012；WernerおよびGrose 2003）。

増殖期

その機能は創傷治癒です。4日目頃に開始し、約3週間持続します（ParkおよびBarbul 2004）。

肉芽組織は増殖期の特徴であり、新しい血管（組成の60%を占める）によって形成される顆粒状の外観にちなんで名付けられました（Dvorak 2005）。これは炎症期の止血性フィブリン塞栓に置き換わります（ParkおよびBarbul 2004）。

増殖期は3つのステップに分けられます：

1. 最初のステップは、血管内皮増殖因子（VEGF）などのサイトカインによって誘導される血管透過性の亢進です。微小血管の透過性が亢進すると、フィブリノーゲンやその他の凝固タンパク質などの高分子が血管外に漏出し、血管外フィブリン沈着が生じます（Dvorak 2002）。
2. 次のステップでは、血管新生と内皮細胞の遊走が起こります。この相に関与する分子としては、線維芽細胞増殖因子（FGF）、血管内皮増殖因子（VEGF）、トランスフォーミング増殖因子β（TGF-β）、アンジオゲニン、アンジオトロピン、アンジオポエチン-1などがあります。さらに、血小板由来増殖因子（PDGF）は細胞遊走と線維芽細胞の活性化に関与し、内皮細胞が増殖して新しい血管を作るための構造ネットワークを提供します（Dvorak 2002）。
3. 上皮化は組織の完全性を回復するために不可欠です。上皮被覆細胞は特定のサイトカインの作用により、創傷縁から増殖・遊走して創傷を閉鎖しようとします。このプロセスは再上皮化と呼ばれます。ケラチノサイトによる創傷の再上皮化は、増殖段階と病変付近の細胞の遊走が組み合わさった結果生じます。ケラチノサイトは、病変部の残存皮膚からその端部に向かって遊走します（Profyrisら 2012；Dvorak 2002；MartinおよびLeibovich 2005）。TGF-βはこのステップに関与する主要なサイトカインです（WernerおよびGrose 2003；SantoroおよびGaudino 2005）。

リモデリング期

3週目に開始し、最長1年間持続し、正常組織を回復するための試みと見なされなければなりません（SantoroおよびGaudino 2005）。治癒の第3相はリモデリングからなり、病変発生の2～3週間後に開始し、1年以上持続することがあります。リモデリング期の中心的な目的は、細胞外マトリックスの再構成、分解、再合成を通じて最大の引張強度を達成することです。この治癒の最終段階では、正常な組織構造を回復する試みが行われ、肉芽組織が徐々にリモデリングされ、細胞数と血管数の少ない瘢痕組織が形成されます。コラーゲン線維の濃度は徐々に上昇します。この段階では、マトリックスが沈着し、その後組成が変化します。創傷が閉鎖すると、III型コラーゲンが分解され、I型コラーゲンの合成が増加します（Profyrisら 2012；Mattosら 2009）。

治癒過程で形態学的に同一の組織を再現できない主な理由は、新しいコラーゲンが正常皮膚の網目構造ではなく平行な帯状に配置されることにあります。さらに、毛包、皮脂腺、汗腺が存在しないことも顕著です（Profyrisら 2012）。

瘢痕

瘢痕の臨床的分類は治療法の選択の指針となります（Mattosら 2009；Mutalik 2005）。治療上、瘢痕は主に3種類に分けられます（OsórioおよびSeque 2012）：

1. 肥厚性
2. ケロイド
3. 萎縮性

肥厚性瘢痕は紅斑性の隆起した硬い結節性病変です。肥厚性瘢痕の増殖は元の組織損傷部位に限られますが、ケロイドは初期創傷の境界を超えて増殖し、多くの場合退縮することなく増殖し続けます（OsórioおよびSeque 2012；SobankoおよびAlster 2012）。

ケロイド瘢痕は、赤紫色の丘疹および結節として現れ、前胸部、肩、上部背部によく見られます。肌の色が濃い人により一般的であり、肥厚性瘢痕と同様に、掻痒感、知覚麻痺、美容的な醜状を呈することがあります。肥厚性瘢痕の組織像は他の瘢痕プロセスと区別がつきませんが、ケロイドの組織像は、渦巻き状および結節状に無秩序に配列した肥厚したガラス様コラーゲン束によって認識できます（SobankoおよびAlster 2012；OsórioおよびSeque 2012；Mattosら 2009；Mutalik 2005）。

一方、萎縮性瘢痕は、前述の急性炎症プロセスによって生じる真皮の陥凹です。萎縮性瘢痕に関連する炎症は、コラーゲン破壊と真皮萎縮を引き起こします。萎縮性瘢痕は当初紅斑性ですが、時間の経過とともに徐々に色素脱失性かつ線維化していきます。最も一般的な原因はにきび、術後損傷、熱傷です（OsórioおよびSeque 2012；SobankoおよびAlster 2012）。

にきび瘢痕は、規則的な治癒パターンからの逸脱によって生じ、患者に深刻な心理社会的影響を与える可能性があるため、可能な限り治療すべきです。萎縮性にきび瘢痕は、アイスピック、ローリング、ボックスカーの3種類に分けられます。アイスピック瘢痕は、真皮深部または皮下組織まで伸びる細いV字状の上皮索です。ローリング瘢痕は、下方の真皮に牽引されているため、幅広く波打っています。最後に、ボックスカー瘢痕は、真皮まで伸びる境界明瞭な上皮索ですが、アイスピック瘢痕とは異なり基部で細くなりません。この分類システムにより、特定の種類の瘢痕に対して治療法を適応することができます（OsórioおよびSeque 2012）。

醜状瘢痕の治療は皮膚科医にとって大きな課題です。現在のところ、瘢痕に対する理想的な治療法は存在しません。シリコーンゲルまたはテープが一般的に使用され、新しい瘢痕に推奨されています。病巣内コルチコステロイド注入はケロイドおよび肥厚性瘢痕の最も一般的な選択肢です。ケミカルピーリング、サブシジョン、ダーマブレーション、外科的切除は萎縮性瘢痕の伝統的な選択肢です（Mattosら 2009；Mutalik 2005）。

不完全な瘢痕除去、瘢痕の悪化、組織線維症、永続的な色素変化により、これらの治療法の臨床的有用性は制限されてきました。レーザー技術の進歩により、研究者らはこの治療的に困難な状態に対するそれらの潜在的な使用を研究するようになりました。レーザー瘢痕修正術は忍容性が高く、臨床的に実証可能な有効性と最小限の有害事象を有し、上述の瘢痕治療と組み合わせて使用することができます（SobankoおよびAlster 2012）。

確立された瘢痕の治療への適応に加えて、最近の研究では新しい治療の可能性、すなわち素因のある患者における肥厚性瘢痕の予防が提唱されています（Mattosら 2009；Mutalik 2005）。

レーザー

レーザーシステムが瘢痕の治療と予防にどのように作用するかについて多くの研究が行われています。瘢痕に対するこれらの技術の作用機序はまだ十分に解明されていません。治療効果は2つの柱に基づくと考えられています：

1. 血流の減少：瘢痕は血管新生とVEGF産生によって維持され、正常組織の4倍の血流を有するため、機器には少なくとも血管損傷を生じさせる能力が必要です（Mattosら 2009；Mutalik 2005）。
2. コラーゲンの減少、再構成、リモデリング（Profyrisら 2012）。

3種類のレーザーが瘢痕を改善することが示されており、真皮全体に分布する数千から数百万の微細熱創傷を、表皮損傷を伴ってまたは伴わずに形成します。1つ目は、ミリ秒領域のパルス色素レーザー（PDL）および同様の機器で、小血管の選択的光熱融解を生じます。2つ目は、ナノ秒領域のQスイッチNd:YAGレーザーで、微小血管と色素細胞の選択的光熱融解を生じます。3つ目は、アブレイティブおよび非アブレイティブフラクショナルレーザー（NAFL）で、表皮および真皮全体に非選択的な微細熱損傷領域の配列を形成します（Profyrisら 2012；Andersonら 2014；Kauvar 2014）。

瘢痕治療に利用可能な機器

1. 血管モードの強パルス光（IPL）
2. 非アブレイティブレーザー：
   • パルス色素レーザー（PDL）、585nmまたは595nm
   • Nd:YAG 1064nm、ロングパルス
   • Nd:YAG 1064nm、ウルトラパルス（Genesis）
   • Nd:YAG 532nm
   • ダイオード、800nmまたは1340nm
   • 755nmアレキサンドライト
   • エルビウムガラス：1550nmおよび1540nm
   • Nd:YAP 1340nm
   • ツリウム 1927nm
3. アブレイティブレーザー：
   • CO₂
   • エルビウム 2940nm

本章の範囲内では、前述のように血管アプローチの重要性を考慮し、主に非アブレイティブレーザーによる治療について解説し、血管レーザーにも言及します。

どのレーザーシステムが瘢痕治療に最適かを判断するには、瘢痕の種類と重症度、ならびに患者の忍容性と期待を知る必要があります。色素異常（紅斑、色素沈着、または色素脱失）、瘢痕の種類（肥厚性、平坦、または萎縮性）、体の部位（顔、首、または脚）、患者の特性（皮膚フォトタイプと併存疾患）を考慮する必要があります（Profyrisら 2012；SobankoおよびAlster 2012；Andersonら 2014）。

フラッシュランプ励起パルス色素レーザー（585nmおよび595nm）

PDLが瘢痕に効果を発揮する正確な機序についてはコンセンサスが得られていません。PDLはトランスフォーミング増殖因子βの発現、線維芽細胞増殖、III型コラーゲン沈着を減少させることが示されています。その他の妥当な説明としては、血管系の選択的光熱融解；コラーゲン代謝に影響を与える可能性のあるマスト細胞から放出される成分（ヒスタミンやインターロイキンなど）；コラーゲン線維の加熱とジスルフィド結合の切断、それに続くコラーゲン再配列などがあります（Mattosら 2009；Mutalik 2005；SobankoおよびAlster 2012）。

実際、PDLはおそらくコラーゲンリモデリングの刺激を通じて、中等度萎縮性の顔面にきび瘢痕の深さを改善することに成功しています。肥厚性瘢痕については、585nm PDLに関するエビデンスが最も多く、この治療法で最もよく研究された機器であることが示されています。この研究の結果、肥厚性で紅斑性のにきび瘢痕およびケロイドの治療に選択されるレーザーは、血管特異的な585nm PDL（Cynergy®）です。595nm PDL（VBean®）については、中等度の有効性（34～66%の改善）が認められています（Giraら 2004；SobankoおよびAlster 2012；Vrijmanら 2011）。

PDLを照射する際には、病変全体に隣接する重複しないショットを単一パスで、または紫がかった紅斑に達するまで（終点）治療する必要があります（Giraら 2004）。

最小限の紫斑設定は、最小限のリスクで紅斑を減少させます。非紫斑設定も紅斑を改善しますが、1回の治療セッションあたりの発赤減少効果は低いようです（Andersonら 2014）。

推奨されるパラメータは以下の通りです（Mattosら 2009）：

• 5～7mmスポットでフルエンス6～7.5 J/cm²。
• 10mmスポットでフルエンス4.5～5.5 J/cm²。
• 最も一般的に使用されるパルス幅は0.45msと1.5msです。
• フォトタイプの高い患者、首、胸部、眼瞼などのデリケートな部位、または前回のセッション後に小水疱や痂皮が生じた場合は、フルエンスを0.5 J/cm²減少させます。
• 前回のセッションが最適でなかった場合は、その後のセッションでフルエンスを上げることができます。

最適な治療法を選択する際には、瘢痕のサイズが非常に重要です。非常に大きな瘢痕では、使い捨て用品のコストが高くなるため、レーザー治療が非現実的になる可能性があります（Giraら 2004；Mattosら 2009）。

Qスイッチ周波数倍増Nd:YAG 532nm

このレーザーは色素沈着を特異的に標的とする唯一の機器です。患者数が少なくバイアスリスクの高い1件の臨床試験では、バンクーバー総合病院スケールで低い改善が報告されました（Vrijmanら 2011；OsórioおよびSeque 2012）。

ダイオードレーザー（レーザー支援皮膚治癒、810nm）

その作用機序はまだ完全には確立されていません。熱を発生させ、治癒過程に関与するサイトカインの放出とタンパク質の合成を引き起こします（OsórioおよびSeque 2012）。

推奨されるパラメータは以下の通りです：

• 4mmスポット。
• フルエンス：80～120 J/cm² — より高いフルエンスでは熱傷が報告されています。

非アブレイティブフラクショナルレーザー

非アブレイティブフラクショナルレーザーは、アブレイティブレーザーと比較して安全性プロファイルが優れています（Tziotzios 2012）。この種のレーザーは非フラクショナルレーザーよりも忍容性が高く侵襲性が低く、複数の適応で良好な結果が得られています（OsórioおよびSeque 2012）。フォトタイプの高い皮膚でも安全であると考えられており、これらの患者の第一選択です。

非アブレイティブフラクショナルレーザーは、波長が赤外線領域にあり、標的が水である約30種類の機器から構成されています。目的はコラーゲン刺激、色調の正常化、瘢痕リモデリングです（Tziotzios 2012）。

これらは正常皮膚の領域によって隔てられた微細治療領域（MTZ）に、凝固性でフラクショナルな限局性熱損傷と表皮壊死を引き起こします。この無傷の組織から表皮細胞が損傷領域に遊走し、治癒がもたらされます（Tziotziosら 2012）。

組織学的に無傷の角質層が残存することが、非アブレイティブレーザーの特徴です：48時間以内の再上皮化を可能にし、表皮バリア機能を温存し、副作用を最小限に抑えます（MattosおよびJordão 2012）。

その作用機序を解明するために、Laubachらは2006年に、これらのレーザーが深部のメラニンを表面に運ぶ微細表皮壊死残屑（MEND）を形成し、これが皮膚色調の改善を説明すると報告しました。HantashらはMENDを通じた弾性線維の除去を示しました。最後に、Goldbergらは新しいメラノサイトと生存可能な皮膚ケラチノサイトが領域に再定住することを示しました（MattosおよびJordão 2012）。

Amannらは、皮膚形態に対するNAFLの生体外効果と遺伝子調節に対する分子効果を研究しました。ヒト3次元器官培養皮膚モデルに非アブレイティブフラクショナルエルビウムガラスレーザーシステムを照射し、同時点および異なる時点でqRT-PCR、マイクロアレイ、組織学的研究を行いました。治療3日後にマトリックスメタロプロテイナーゼ（MMP）3および9のmRNA発現が減少することが観察されました。MMP3はタンパク質レベルでも発現低下が持続しましたが、MMP9などの他のMMPの発現は照射5日後に回復するか、さらには発現上昇しました。ケモカイン（C-X-Cモチーフ）リガンド（CXCL1、2、5、6）の発現とインターロイキン発現（IL8）によって測定される炎症性遺伝子調節応答は、主に減少しました。ロリクリン、フィラグリン1、フィラグリン2などの表皮分化マーカーは、試験した両方のレーザー光学系で発現上昇し、表皮の関与の可能性が示されました。これらの効果は免疫蛍光解析でタンパク質レベルでも実証されました。本研究は、エルビウムガラスレーザーによるMMPとインターロイキン発現の調節を明らかにします。著者らは、これらの遺伝子発現レベルでの変化が真皮リモデリング、抗炎症効果、表皮分化の亢進に役割を果たす可能性があると推測しています（Amannら 2016）。

多くの研究で、これらの非アブレイティブレーザーによる萎縮性にきび瘢痕の軽度から中等度の改善が実証されています。この状況では、ボックスカー瘢痕およびローリング瘢痕（伸展性のある瘢痕）の患者のみがレーザーリサーフェシングの優れた候補です。深部に基部を持つほとんどのアイスピック瘢痕は、フラクショナルレーザーよりもパンチ切除によく反応しますが、ローリング瘢痕はサブシジョン後にフラクショナルレーザー治療が必要になる場合があります。にきび瘢痕は通常アイスピック、ボックスカー、ローリング瘢痕の混合であるため、フラクショナルレーザーの最終的な効果は、使用するフラクショナルレーザーよりも優勢な瘢痕の種類に依存します（Tziotzios 2012；SobankoおよびAlster 2012；Sardanaら 2014）。

最近の研究では、肥厚性瘢痕におけるNAFLの役割に関するエビデンスが増えています。1年未満の瘢痕が最も良好な結果を得られます。瘢痕の色素沈着と弾力性が最も反応の良いパラメータであり、血管新生と隆起の結果は最も微妙です。複数の著者が、手術の約2～3週間後に瘢痕のレーザー治療を開始することを推奨しています（Tziotzios 2012）。一部の著者は、手術後の肥厚性瘢痕の発生を予防するためにフラクショナルアブレイティブまたは非アブレイティブレーザーの使用を提案しています。Jangらは、新しい甲状腺切除術後瘢痕に対するフラクショナルアブレイティブレーザーとフラクショナル非アブレイティブレーザーの使用を比較しました。4回のレーザー治療セッション後、両方の種類のフラクショナルレーザー治療が成功しましたが、結果は肥厚性瘢痕と初期紅斑性瘢痕に対してそれぞれアブレイティブレーザーと非アブレイティブレーザーでより高い有効性が得られる可能性を示しました（Jangら 2016）。ケロイド瘢痕は、悪化のリスクがあるため非フラクショナルアブレイティブレーザーで治療すべきではありません（Sobankoら 2015）。

市販のレーザー機器

• 915nmダイオード：最近市場に導入されたこのレーザーは、フラクショナル非アブレイティブレーザーと高周波を同じショットで組み合わせています。より高い加温と改善された結果を得るために、限局した部位（眼周囲および口唇周囲）で広く使用されています。骨突出部では、熱の強度と副作用のリスクの両方が増加するため、高周波エネルギーを減少させる必要があります。紅斑は一過性です（SobankoおよびAlster 2012）。
• ロングパルス1320nm Nd:YAG：表皮温度センサーと皮膚保護のための冷却剤スプレーが組み合わされています。真皮での熱拡散率が高いです。スタンプモードで照射され、スポットは3～10mmです。萎縮性にきび瘢痕に対する1320nm Nd:YAGレーザーの前向き研究では、顕著な有害事象なしに緩やかな有効性が示されています（SobankoおよびAlster 2012）。
• 1340nm Nd:YAG：水吸収係数が最も低く、真皮への浸透が増加します。パルス幅は3～10ms、ハンドピース密度は100～400 MTZです。レーザーエネルギーはスタンプモードで真皮に送達されます。表皮層を熱傷から保護するために表皮冷却装置が必須です。この技術の最も重要な利点は消耗品がないことです（MattosおよびJordão 2012）。
• 1440nm Nd:YAG：この非常に高速なハンドピースは、熱傷と炎症後色素沈着のリスクが増加します。パルス幅は3～10ms、ハンドピースの選択肢は10、12、15mm、エネルギーは2～80mJ/マイクロビームです。先端には表皮保護を確実にする冷却システムがあります。この技術には消耗品がありません（MattosおよびJordão 2012）。
• 1450nmダイオード：フルエンスは8～25 J/cm²、ハンドピースの選択肢は4mmと6mm、冷却剤スプレーに結合されています。このダイオードレーザーは、より少ない有害事象でより大きな臨床効果を示しました（SobankoおよびAlster 2012）。
• 1540nmエルビウムガラスレーザー：スタンプモードで照射され、パルス幅は10～100ms、エネルギーは20～100 mJ/cm²です。サファイア冷却チップを備え、ショット速度が遅く、消耗品がありません（MattosおよびJordão 2012）。
• 同じ機器に1440nmと1540nmを搭載：熱損傷深度が20～50%増加します。冷却サファイアチップを備え、安全性が向上しています（MattosおよびJordão 2012）。
• 1550nmエルビウムガラス：凝固柱の密度、幅、深さを自動制御できます。施術は迅速ですが痛みを伴います。このNAFXLは、最大70mJのエネルギーを深さ300～1400μmまで送達できます；MTZ密度を選択でき、治療する皮膚の割合を5～48%に調整できます。副作用を避けるために、冷却間隔を挟んで複数のパスを異なる方向に照射できます。顔面皮膚の推定深度（前額部、鼻、頬部内側・外側、口唇、顎）は約2196μmであり、表皮（105μm）、乳頭真皮（105μm）、網様真皮（1986μm）から構成されることを考慮し、最近のレビューではすべてのフラクショナルレーザーについて深度とエネルギーの相関関係が調べられました。1550nmフラクショナルレーザーについて、レビューでは1mJごとに凝固深度が約10μm増加することが判明しました（10mJ/100～150μm）。したがって、70～100mJの線量で700～1000μmの深度に到達でき、ほとんどの表在性および一部の深部萎縮性瘢痕を改善するのに十分であると考えられます（Sardanaら 2014）。
• コンセンサスガイドラインでは、にきび瘢痕に対するNAFXL（非アブレイティブフラクショナルレーザー）治療パラメータがさまざまな皮膚フォトタイプに対して提案されています。1550nmエルビウムガラスレーザーを使用する場合、明るいフォトタイプ（I～III型）の推奨設定はエネルギー30～70mJ、治療レベル7～11、8～12パスです。暗いフォトタイプ（IV～VI型）では、炎症後色素沈着を減少させるために、エネルギー設定30～70mJ、パス数を減らし治療密度を低くすることが推奨されています（SobankoおよびAlster 2012）。
• 同じハンドピースに1927nmツリウムレーザーと1550nmエルビウムガラスレーザーを組み合わせ：ショットはスキャナーモードで迅速です。統合冷却システムが快適さを提供し、システムはカバー率と強度の選択を可能にします。パス数は機器によって計算され、選択したエネルギーに応じて異なるスポットサイズが必要です。2つの波長を組み合わせることで、皮膚表面と真皮の両方を効果的に治療できます（MattosおよびJordão 2012）。

萎縮性瘢痕の治療

萎縮性瘢痕は、損傷後のコラーゲンの相対的な不足によって、またはにきびなどの状態に関連して生じる真皮の陥凹です。この状況でのレーザー治療の目的は、萎縮領域内の新コラーゲン形成とリモデリングを刺激することです。新しいコラーゲン合成はフラクショナルレーザー療法によって強く刺激され、以前の研究ではにきびや外傷によって生じた萎縮性瘢痕に対する一貫した有効性が実証されています。比較的萎縮性の浅いまたは平坦な瘢痕では、NAFXLはAFXL（アブレイティブフラクショナルレーザー）と同様の結果を達成するようです（Vrijmanら 2011；Andersonら 2014）。

アジア人の皮膚を含むフォトタイプIV、V、VI型のにきび瘢痕について、NAFXLはプラセボと比較して有効かつ安全な選択肢です（Yangら 2016）。NAFXLは一般的にAFXLよりも忍容性が高いですが、複数回のセッションが必要になる場合があります（Vrijmanら 2011）。

萎縮性瘢痕の別の選択肢はPDLであり、おそらくコラーゲンリモデリングの刺激を通じて、中等度萎縮性の顔面にきび瘢痕の深さを改善する満足のいく結果が得られています（Vrijmanら 2011；SobankoおよびAlster 2012）。

肥厚性瘢痕の治療

ランダム化比較試験の利用可能なデータに基づくと、シリコーンゲルまたはシートが線状肥厚性瘢痕の第一選択療法として好まれます。2か月間のシリコーンゲルまたはシートのコースが無効である場合、または瘢痕が重症であるか掻痒感があるかその両方である場合、補助的な病巣内コルチコステロイド注入または5-フルオロウラシル（5-FU）が適応となります。これらの初期ステップが失敗した場合、レーザー療法を考慮すべきです（Goldら 2014）。

肥厚性瘢痕の治療に最初に使用されたレーザーはアブレイティブ（CO₂レーザー）であり、90%以上の再発率を示しました（Vrijmanら 2011）。有害事象の発生率も非常に高かったため、他の代替法が開発されました（Tziotziosら 2012）。フラクショナルレーザーと強パルス光（IPL）は、瘢痕治療に使用される比較的新しい技術です。

肥厚性瘢痕に使用される別のカテゴリーは、585nmまたは595nm PDL、1064nmロングパルスレーザー、KTP（リン酸チタニルカリウム）530nmなどのオキシヘモグロビンを標的とする波長のレーザーです。これらのレーザーは血管を損傷し、紅斑、毛細血管拡張症、炎症プロセスを減少させます。PDLは熱損傷を通じてコラーゲン線維を修飾するように作用します。これらの相乗効果により、PDLは肥厚性瘢痕およびケロイドの理想的な治療法となります（Mattosら 2009；Giraら 2004）。

これらの技術の瘢痕に対する反応は、以下に依存して変動することが知られています（MattosおよびJordão 2012）：

1. 厚さ：厚さの少ない瘢痕でより良好な反応
2. 病因：外科手術によって生じた瘢痕など、組織化された瘢痕でより良好な反応
3. 成熟度：新しい瘢痕で優れた結果

抵抗性の肥厚性瘢痕の反応を改善するために、シリコーンゲルとレーザー療法の組み合わせが推奨されます。病巣内コルチコステロイドまたはフルオロウラシルとPDLの併用は、増殖性瘢痕にさらなる利益をもたらすことが示されています。コルチコステロイド（20mg/mLトリアムシノロン）の病巣内注入は、レーザー照射前よりも照射直後の方が容易に実施できます。これは、レーザー照射された瘢痕が浮腫状になり、針の刺入が容易になるためです。追加の考慮事項として、レーザー照射前にコルチコステロイド注入を行うと、皮膚が蒼白になり、血管特異的照射が受けにくくなることがあります（OsórioおよびSeque 2012）。

熱傷瘢痕の治療

熱傷瘢痕の治療は複雑であり、シリコーンゲルシート；個別化された圧迫療法；マッサージおよび/または理学療法；コルチコステロイド適用；外科手術を含む併用または代替療法が必要になることが多いです。掻痒を緩和するために、マッサージ、ハイドロコロイド、抗ヒスタミン薬を治療レジメンに追加できます（Michaelら 2014）。

熱傷瘢痕治療に関する最新の臨床コンセンサスでは、フラクショナルレーザーがPDLやQスイッチNd:YAGレーザーよりも熱傷瘢痕の改善に有意に有効であるとされています。さまざまなフラクショナル機器の比較有効性を評価した対照前向き研究はほとんどありませんが、初期の報告と私たちの臨床経験は、AFXLがNAFLよりも強力なリモデリング応答を誘導できることを示唆しています。現在のAFXL機器は、NAFL機器よりも熱損傷の潜在深度が有意に大きいです（それぞれ約4.0mmと1.8mm）（MattosおよびJordão 2012）。

ほとんどの患者は、各治療後数日から数週間以内に疼痛、掻痒、身体可動性の有意な改善を報告します。通常、色素脱失の急速な改善が見られ、その後質感の緩やかな改善、場合によっては可動域の改善が続きます。パルス色素レーザーとフラクショナルレーザーは、熱傷瘢痕治療において明確で、場合によっては相乗的な役割を持ちます。損傷後最初の数年以内に見られる炎症性で紅斑性の瘢痕は、PDL治療に最も適しています。アブレイティブフラクショナルレーザーは、病巣内または外用薬（コルチコステロイドなど）の追加の有無にかかわらず、通常肥厚性および拘縮瘢痕に最大の改善をもたらします（Michaelら 2014）。

非アブレイティブフラクショナルレーザーは、萎縮性または平坦な成熟瘢痕の治療においてアブレイティブフラクショナルレーザーとほぼ同等に有効です。フラクショナルレーザー治療のコース中、色素異常（色素脱失、色素沈着、または色素消失）は質感の異常よりも急速に改善するようです（MattosおよびJordão 2012）。

（損傷後数週間から数か月以内の）早期介入は、瘢痕拘縮の形成と進行を緩和する上で有利である可能性があり、患者のリハビリテーションに有意な利益をもたらし、外傷性瘢痕治療における潜在的なブレークスルーとなります（MattosおよびJordão 2012）。

フラクショナルレーザー治療を開始する最適な時期は不明です。しかし、私たちの見解では、AFXLとNAFLは損傷後1年よりもかなり早い時期でも忍容性が良好であるようです。損傷後最初の1～3か月間に表皮被覆が不安定な新しく治癒しつつある創傷を治療すると、予測不可能で潜在的に有害な結果につながる可能性があります。ただし、臨床経験では、上皮化し比較的成熟した創傷で、限局性びらんや潰瘍を伴うものは、AFXL治療後により急速に治癒する可能性があることが示されています。若い瘢痕（損傷後1年以内）は、より成熟した瘢痕よりも積極的な治療に対する忍容性が低いことが多く、設定と併用療法に関してレーザー変数を賢明に選択する必要があります。フラクショナルレーザー治療間の最小間隔は1か月が推奨され、治療効果のプラトーに達するか治療目標が達成されるまで治療が継続されます（MattosおよびJordão 2012）。

ケロイド瘢痕の治療

軽度のケロイドの第一選択療法は、シリコーンゲルまたはシートと毎月の病巣内コルチコステロイド注入の組み合わせです。接触または病巣内凍結療法はこれらの病変に対する潜在的に有用な補助療法ですが、臨床現場でケロイド管理に広く使用されるには至っていません。凍結療法中に経験する痛みを減らすために、経口鎮痛薬と病巣内局所麻酔を使用できます。保存的療法による改善が8～12週間以内に認められない場合は、病巣内コルチコステロイドと組み合わせた5-FU、最終的にはレーザー療法または外科的切除を考慮できます（Michaelら 2014）。

ケロイドはいかなる治療に対しても反応が予測不可能です。レーザー治療に反応せず、各セッションで反応が低下することがあり、特にセッションが定期的に行われない場合は再発しやすいです（Mattosら 2009）。

手順

治療前

レーザーを選択した後、臨床反応を評価するために治療前と治療後に写真を撮影することが推奨されます。患者はインフォームドコンセント書に署名する必要があります。服用薬と慢性疾患の病歴も聴取する必要があります（Giraら 2004）。

手術室の全員が保護メガネを着用しなければなりません。

皮膚を洗浄し、施術の約1時間前に外用麻酔薬を塗布する必要があります。レーザー照射速度を下げ、冷却機器を使用することで患者の不快感を最小限に抑えることができます（Degitz 2015）。

パラメータ

エネルギーレベルは、使用する機器と病変の色（発色団の量）に依存します。病変が赤いほど血管が多く、標的が豊富で熱産生が大きくなります。これらの場合は、最初のセッションで使用するエネルギーを少なくする必要があります。セッションを重ねるごとにエネルギーを徐々に増加させる必要があります（Michaelら 2014）。

高エネルギー設定と複数パスは、若返りと萎縮性瘢痕に対してより良好な臨床結果を促進することが示されています。肥厚性瘢痕では逆で、高エネルギー設定と高密度は瘢痕を悪化させる可能性があります（Andersonら 2014）。

高密度は、紅斑、浮腫、色素沈着の発生率と重症度の増加につながる可能性が高くなります。どの機器でも、皮膚フォトタイプの高い患者には低いパラメータを使用する必要があります（Degitz 2015）。

安全な治療は、過度の熱損傷を避けることに基づいています。フラクショナルレーザー療法のレーザー選択と治療技術に適用可能な一般原則には、併用療法の数を最小限に抑えること、低密度でフラクショナル治療を適用すること、狭いビーム径を使用すること、短いパルス幅を適用すること、パス数を最小限に抑えることが含まれます。より高いパルスエネルギーでは、瘢痕悪化のリスクを最小限に抑えるために治療密度を同時に減少させる必要があります。結果は一連の治療によって最適化されることが多いです。個々の治療コースは大きく異なりますが、患者は最も一般的に3～6回の一連の治療を受けます（Michaelら 2014）。

結果

最初のセッション後の改善は非常に微妙で、2～5回のセッション後に結果がより目に見えるようになります（図1、2、3）。肥厚性瘢痕は2回目のセッションでかなりの改善を示すことがありますが、ケロイドの反応はしばしば予測不可能です。厚さ、紅斑、柔軟性、質感、瘢痕の掻痒に改善が見られます（Michaelら 2014）。

他の治療法と同様に、レーザーとIPLの組み合わせなど、複数の技術を組み合わせることでより良好な結果が得られます（Degitz 2015）。

一部の研究では、レーザーをトリアムシノロンまたは5-FU注入と組み合わせた場合、どちらか単独の治療よりも良好な結果が得られることが実証されています（Degitz 2015）。

施術後

浮腫と紅斑は予想されるものです。腫脹は通常48時間以内に改善し、アイスパックを使用できます。強い浮腫には抗炎症薬と経口ステロイドが適応となります（Andersonら 2014）。

紅斑は通常3～5日以内に改善し、顔以外の部位では最長7日間持続することがあります。最近、NAFXL直後にLED（発光ダイオード）を使用することで紅斑の持続時間が短縮されました（Andersonら 2014）。

PDL治療の最も一般的な有害事象は術後紫斑であり、多くの場合数日間持続します（Andersonら 2014）。

合併症

合併症はいかなる技術にも内在するものです。限局性出血は12～24時間後に生じることがあり、自然に消退し後遺症は残りません（Haら 2014）。

表在性びらんは、チップが皮膚表面に不適切に接触することで生じることがあり、瘢痕を残さずに治癒することがあります（SobankoおよびAlster 2012）。

熱傷（水疱性および硬結性紅斑領域）はまれですが、過剰なエネルギーを選択した場合や技術的エラーが生じた場合に発生する可能性があります。熱傷の結果として色素脱失または色素沈着が生じることがあります（Haら 2014）。

炎症後色素沈着は通常数か月以内に自然に消退し、美白剤（ハイドロキノンとレチノイン酸の組み合わせ）による皮膚の前処置と適切な光防御によって予防できます。フォトタイプの高い人、眼瞼部、または高フルエンスで治療した部位でより一般的です（KimおよびCho 2009）。

色素減少は、数週間後に現れる珍しい遅発性の合併症です。通常、特にフォトタイプの高い人で高フルエンスに関連しており、一般的に痂皮の出現が先行します。ステロイド、初期にはタクロリムス、後期にはレチノイン酸で可逆的です。抵抗性の病変には光線療法が良好な代替手段となり得ます（Haら 2014）。

最初の1週間の感染は創傷治癒遅延のリスクを伴います。最も一般的な病原体は単純ヘルペスであり、施術1日前に開始し5～7日間継続する予防投与によって予防できます。すべての患者にヘルペス予防を行うべきか、ヘルペスの既往歴のある患者のみに行うべきか、アブレイティブレーザーを使用する場合にのみ行うべきかについて、著者らの意見は分かれています（KimおよびCho 2009）。私たちの診療では、アブレイティブレーザーによる治療を行う場合、ヘルペスの既往歴のある患者に日常的にヘルペス予防を推奨しています。

要点

1. 瘢痕に対する理想的な治療法は存在しません。
2. 瘢痕に対するレーザーの作用機序は、血流の減少とコラーゲンの再構成・リモデリングという2つの柱に基づいています。
3. 選択されるレーザーシステムは瘢痕の種類と重症度に依存します。
4. 非アブレイティブフラクショナルレーザーはアブレイティブレーザーと比較して安全性プロファイルが優れています。
5. 非アブレイティブレーザーはフォトタイプの高い皮膚の第一選択です。
6. 非アブレイティブフラクショナルレーザーは、比較的萎縮性の浅いまたは平坦な瘢痕に対してアブレイティブフラクショナルレーザーと同様の結果を達成するようです。
7. レーザーの肥厚性瘢痕に対する反応は変動します。厚さの少ない瘢痕、外科手術による瘢痕など組織化された瘢痕、新しい瘢痕でより良好な反応が見られます。
8. ケロイドはいかなる治療に対しても反応が予測不可能です。

参考文献