妊娠線（ストレッチマーク）に対する非アブレイティブレーザー
Luciana Archetti Conrado, Melina Kichler, Priscilla Spina and Isis Suga Veronez ブラジル、サンパウロ州サンパウロ
概要
ストリア（Striae distensae：SD）またはストレッチマーク（SM）は、一般的な皮膚病態であり、重大な医学的問題を引き起こすことはない。しかし、罹患した人に大きな精神的苦痛をもたらすことがある。これらは通常は無症状の皮膚科的病変であり、機械的ストレス、特定の内分泌疾患、妊娠（妊娠線：striae gravidarum）、またはステロイドへの長期曝露によって生じることが多い。初期には紅色を呈することがあるが（紅色ストリア：striae rubra）、時間の経過とともに萎縮性となり白色を帯びる（白色ストリア：striae alba）。ストレッチマークに対する「ゴールドスタンダード」となる治療はないものの、さまざまなレーザーパラメータが単独で、または他の治療法と組み合わせて研究されてきた。長年にわたり、非アブレイティブフラクショナルレーザーは良好な臨床結果を示し、特に光皮膚型の高い患者（IV–V型）でも忍容性が高く安全であることから、非常に普及している。炎症後色素沈着が最も一般的な合併症である。ただし、ほとんどの場合で一過性であり、その発生率はアブレイティブレーザーよりも低い。本章では、SD治療のための非アブレイティブレーザーの使用について扱う。
キーワード 皮膚伸展線（Striae distensae）ストレッチマーク紅色ストリア白色ストリア非アブレイティブフラクショナルレーザーアブレイティブフラクショナルレーザーインテンスパルス光パルス色素レーザー光熱融解
緒言
ストリア（Striae distensae：SD）は、ストレッチマーク、萎縮性ストリア（striae atrophicans）、または妊娠線（striae gravidarum）としても知られる一般的な皮膚病変であり、患者に大きな心理的負担をもたらすことがある。1889年にTroisierとMenetrierによって初めて組織学的に記載され、現在に至るまで治療と予防の面で課題となっている（Troisier and Menetrier 1889）。SDは皮膚科的病変であり、機械的ストレス（急激な体重変化、思春期、妊娠）、特定の内分泌疾患（クッシング症候群やマルファン症候群など）、または外用または全身を問わずステロイドなどの薬剤への長期曝露によって生じることが多い（Hexsel et al. 2012）。
重症のSDを発症するリスクが最も高い集団は10代の若者であると考えられる（Atwal et al. 2006）。有病率は思春期集団、妊娠集団、肥満集団の間で異なり、妊婦で43％～88％、青年で6％～86％と報告されている。肥満者で報告されている有病率は43％である（Al-Himdani et al. 2014）。ElbulukらはSDの重症度に人種間差があることを観察し、同じ地理的地域内ではアフリカ系アメリカ人女性が白人女性よりも重症であると結論づけた（Elbuluk et al. 2009）。ただし、両集団間にはボディマス指数と喫煙状況の差もあり、人種以外の要因が関与している可能性を示唆している（Al-Himdani et al. 2014）。
解剖学的部位は性別と年齢によって異なる。青年期の男性では腰下部と膝が通常侵されるのに対し、女性では大腿部とふくらはぎに生じることが多い。妊娠線は70％を超える妊婦にみられ、腹部と乳房によく認められ、通常は妊娠24週以降に発生する（Atwal et al. 2006; Al-Himdani et al. 2014）。左右対称性かつ両側性に現れる傾向があり（Hanauer et al. 2011）、通常は無症状であるが、初期段階ではそう痒を生じることがある（Hexsel and Dal’Forno 2013）。
SDは線状の萎縮性瘢痕であり、多くの場合、最初は紅色を呈するが（紅色ストリア）、紫色や青色など異なる色調を示すこともあり、時間の経過とともに萎縮性かつ色素減少性となって白色になる（白色ストリア）（Alves et al. 2015; Malekzad et al. 2014）。HermannsとPiérardは、メラニン形成の亢進によって色調の濃い皮膚に生じる、黒色ストリア（striae nigrae）と青色ストリア（striae caerulea）という2つの追加のタイプを記載した（Hermanns and Piérard 2006）。SDの色は、進展段階およびメラノサイトに対するメカノバイオロジー的影響に関連している（Al-Himdani et al. 2014）。
病因
陽性の家族歴は重要なリスク因子である。青年では、ボディマス指数、小児期肥満、脂漏症、アトピー性皮膚炎もSDの発症に影響すると報告されている。一方、妊婦におけるリスク因子は、体質的因子または妊娠関連因子である可能性がある。体質的因子には母体年齢、喫煙、ボディマス指数が含まれる。若年女性の方がSDを発症しやすく、皮膚の進展能に体質的な差があることを示唆している。出生体重、在胎週数、体重増加、羊水過多症などの妊娠関連因子は、妊娠に伴う変化がSDの発症に関与し得るという理論を支持している。その他のリスク因子としては、マルファン症候群、クッシング症候群、神経性やせ症、腸チフス、リウマチ熱、慢性肝疾患、手術、ならびに全身用および外用コルチコステロイド、HIV療法、化学療法、結核治療、避妊薬、神経遮断薬などの薬剤がある（Al-Himdani et al. 2014）。
ストリアの病因はまだ不明であるが、おそらくフィブリリン、エラスチン、コラーゲンを含む細胞外基質成分の変化に関連している（Singh and Kumar 2005）。SDの形成に関する主な3つの理論が記載されている。すなわち、皮膚の機械的進展、ホルモン変化、および外皮の先天的構造異常である。SDが皮膚の伸展方向に対して垂直に生じることから、皮膚の機械的進展が想定されている。副腎皮質刺激ホルモンとコルチゾールのホルモン変化は、線維芽細胞の活性を促進し、タンパク質異化を増加させ、その結果、真皮基質内へのコラーゲン沈着を減少させると考えられている（Al-Himdani et al. 2014; Khater et al. 2016）。
妊娠関連ホルモンもSDの形成に影響すると考えられている。Cordeiroらは、正常皮膚と比較してSDを呈する皮膚でエストロゲン受容体とアンドロゲン受容体の発現が亢進していると記載した（Cordeiro et al. 2010）。妊娠36週時点で、SDのある妊婦はSDのない妊婦と比較して血清リラキシン値が低いことが示された。SDでは、細胞外基質の遺伝子発現異常によって生じると考えられるケロイドや強皮症と同様に、遺伝子発現の変化がみられる可能性もある（Al-Himdani et al. 2014）。
紅色ストリアと白色ストリアはSDの異なる形態である。この区別には治療上の意義がある（Al-Himdani et al. 2014）。通常、病変は創傷から瘢痕形成に至る創傷修復機構と同様の複数の段階を経て、紅色ストリアから白色ストリアへと成熟する（Ryu et al. 2013; Ud-Din et al. 2016）。病変発生の早期には、浮腫、血管拡張、および血管新生の可能性を伴う深部および表在性の血管周囲性リンパ球浸潤がみられる（Alves et al. 2015; Ryu et al. 2013）。電子顕微鏡では、肥満細胞の脱顆粒、ならびにエラスターゼなどの酵素放出を伴うマクロファージの活性化によって、真皮中部のエラスチン融解が生じることが、早期の組織学的な真皮変化として観察されることがある（Sheu et al. 1991）。時間の経過とともに炎症は消退するが、網状真皮のコラーゲン束が皮膚と平行に進展し、表皮の平坦化、表皮突起の延長、毛包の消失、メラノサイトの減少による白斑が生じ、その後に下部構造のコラーゲンと弾性線維が失われる（Al-Himdani et al. 2014; Ryu et al. 2013）。
治療評価
SDの有病率と患者のQOLに対する影響から、信頼できる治療選択肢に対する大きなニーズが存在する。
ストレッチマークに対する「ゴールドスタンダード」となる治療はないものの、さまざまな治療法が試みられてきた。治療結果はSDの種類に依存するだけでなく、患者のフィッツパトリック皮膚型も重要である。特にレーザーでは、ほとんどの有害事象がより色調の濃い皮膚型の患者に生じるためである（Al-Himdani et al. 2014）。
文献には、外用剤、酸ピーリング、マイクロダーマブレージョン、高周波、ニードリング、レーザー・光線療法を含む多くの治療選択肢が記載されている。
トレチノインなどの外用剤は、線維芽細胞への親和性とコラーゲン合成の誘導を介して作用すると考えられており、紅色ストリアには良好な有効性を示すが、白色ストリアでは反応が不良で予測不可能である。そのため、臨床経過の初期段階においても緩やかな効果しかもたらさない。SDを発症するリスクのある妊婦では特に外用クリーム、ローション、軟膏が使用されているが、2012年のコクランレビューによると、SDの予防を目的としたそれらの使用を支持する統計的に有意なエビデンスは存在しない（Brennan et al. 2012）。グリコール酸やトリクロロ酢酸などの酸ピーリングは、コラーゲン合成を増加させることで作用すると考えられている。スキンリサーフェシング技術であるマイクロダーマブレージョンは、I型コラーゲンを増加させ、白色ストリアに対する有効性がより高いことが報告されている（Al-Himdani et al. 2014; Aldahan et al. 2016）（「妊娠線における経皮薬物送達のためのマイクロニードリング」の章を参照）。
皮膚へのニードリングは、表皮の下により多くのコラーゲンとエラスチンの沈着を誘導できる可能性がある。マイクロニードリング高周波も同様であり、より高い体積的加熱とより深い熱拡散を与えることで成長因子の分泌を誘導できる（Khater et al. 2016; Ryu et al. 2013）。しかし、これらの治療のいずれにおいても臨床結果は一貫していない（Aldahan et al. 2016）。
レーザー・光線療法は、さまざまなフルエンスで特定のクロモフォアを標的とできる多様な波長を提供する。これにより個別化された治療が可能になるという理論上の利点がある。一部の波長は紅色ストリア内の血管を標的としてその外観を目立たなくし、他の波長は成熟したストリアにおけるコラーゲンとエラスチンの産生を誘導する。SDに対して研究されている波長には、UVB、UVA、エキシマレーザー（308 nm）、インテンスパルス光（565、590、645、650 nm）、臭化銅（577 nm）、パルス色素レーザー（585、595 nm）、赤外線、Nd:YAG（1064 nm）、ダイオード（1450 nm）、Er:Glass（1540、1550、1565 nm）、Er:YAG（2940 nm）、CO2（10,600 nm）がある（Aldahan et al. 2016）。
アブレイティブフラクショナルレーザーとインテンスパルス光（IPL）は、ある程度の成功を示している新しい治療法である（Aldahan et al. 2016）。非アブレイティブレーザーもSDの治療で研究されている。
308 nmエキシマレーザーは紫外線レーザーであり、成熟した白色ストリアの色素沈着を改善させるためにSD治療に使用されてきた。しかし、研究ではこの色素沈着は一時的なものに過ぎず、顕著な改善が認められるまでに多くの施術回数を要することが示されている。
パルス色素レーザー（PDL）も適応となり得る。拡張した血管を標的とするため、紅色ストリアの治療に一般的に用いられている（Aldahan et al. 2016; Al-Himdani et al. 2014）。パルス色素レーザーと同様に、Nd:YAGレーザーも紅色ストリアの改善に使用できるが、白色ストリアでは同様の結果は得られない（Aldahan et al. 2016）。
インテンスパルス光は、インコヒーレントでパルス状の広帯域光（515–1200 nm）を放射することを特徴とする。紅色ストリアの血管分布を治療するために用いられるが、一部の研究では白色ストリアにおける臨床的改善とコラーゲン厚の増加も示されている。良好な効果を維持するために反復施術が必要になることがある（Aldahan et al. 2016; Al-Himdani et al. 2014）。
SDの治療に使用されるフラクショナルレーザーには、アブレイティブと非アブレイティブの2種類がある。フラクショナル治療は、真皮内の特定の深度にレーザー光によって作られる微小熱ゾーン（未治療領域に囲まれた複数の微小な柱状組織を介して組織に光エネルギーを送達する）のパターンによって実現される。フラクショナル光熱融解は、表皮のターンオーバーと真皮コラーゲンのリモデリングを刺激する（Mattos and Jordão 2012）。
アブレイティブレーザーは長波長を用いて表皮と真皮の水分を標的とし、細胞を蒸散させる。このカテゴリーで利用可能であり、SD治療について研究されているレーザーにはCO2とEr:YAGが含まれる（「妊娠線に対するCO2レーザー」の章を参照）。これらの技術は即時的な組織の引き締めをもたらし、非アブレイティブレーザーよりも強いコラーゲン刺激を誘導する。一方、非アブレイティブフラクショナル機器は、副作用とダウンタイムが最小限であることが特徴である（Aldahan et al. 2016; Alam et al. 2011; Khater 2016; Tannous 2007）。
紅色および白色の両方のストリアの治療では、フラクショナル非アブレイティブEr:Glass（1540、1550、1565 nm）が最も多く使用されているものの1つである（表1）（Stotland et al. 2008; de Angelis et al. 2011; Tretti Clementoni and Lavagno 2015）。ただし、他の非アブレイティブレーザーも良好な結果で使用されている。複数回の施術が必要である（図1–3）（「瘢痕および皮膚伸展線に対するエルビウムレーザー」の章を参照）。
| レーザー – 波長（nm） | パラメータ | パス数 |
|---|---|---|
| エルビウムグラス – 1540 | エネルギー = 12–55 mJ；密度 = 100–320 | 2–3 |
| エルビウムグラス – 1550 | エネルギー = 12–18 J；密度 = 125–250 | 8–12 |
| エルビウムグラス – 1565 | エネルギー = 40–55 J；密度 = 150–300 | 2 |
De Angelisらは、皮膚型II–IV型の51人の患者のSDを、4–6週間間隔で2–4回のレーザー治療によって治療した。すべてのストリアで少なくとも50％の改善があったと報告された。組織学的には、網状真皮に弾性線維の増加と新規コラーゲン形成が認められた。有害事象は主に紅斑と浮腫であったが、8人の患者に一過性の炎症後色素沈着が生じた（de Angelis et al. 2011）。
ClementoniとLavagnoは、SDの外観に対する新しい非アブレイティブフラクショナル1565 nmレーザーの有効性と安全性を評価した。すべての患者に良好な臨床的改善（51％～75％）が認められた。治療中の平均的な痛みは概ね耐えられるとされ、平均ダウンタイムは4日間であった。施術直後には一過性の紅斑と強い浮腫が認められたが、長期持続するまたは重篤な有害事象は観察されなかった。すべての患者が良好な改善を実感し、治療と結果に満足した。このことから、1565 nmレーザーによる治療はSDの色素沈着、ボリューム、質感の外観を改善すると結論づけられた（Tretti Clementoni and Lavagno 2015）。
Malekzadらは、白色ストリアの10人の患者をフルエンス50–70 J/cm2で研究し、他の有害事象のほか、治療部位にざ瘡を発症した1人の患者を報告した。残念ながらこの研究では信頼性に疑問のある結果が示され、10人中9人が可または不良の改善であった（Malekzad et al. 2014）。
Alvesらは、コルチコステロイド誘発性の紅色ストリアの4人の患者を、1か月間隔で1540 nm Er:Glassレーザーによって治療したと報告した。3回の施術後、50％に顕著な改善がみられ、残りの2人もそれぞれ4回後と6回後に同様の改善に達した（Alves et al. 2015）。
Bakらはアジア人患者を治療し、臨床的にも組織学的にも外観の改善が認められた。治療後の生検では、特に白色ストリアにおいて、平均的な表皮および真皮の厚さの増加が認められた（Bak et al. 2009）。
Stotlandは、14人の女性患者を1550 nmエルビウム添加ファイバーレーザーで治療した。紅色ストリアは1人だけで、他のすべては白色ストリアであった。ほとんどの患者に一過性の浮腫と紅斑がみられ、色素沈着が26–50％改善したと結論づけた（Stotland et al. 2008）。
Guimaraesらは、乳房の紅色ストリアの10人の患者で1550 nm Er:Glassレーザーを研究し、4週間間隔で4–8回の施術を行った。完全な改善が得られた患者は、少なくとも6回のレーザー施術を受けていた（Guimaraes et al. 2009）。
Wangらは、腹部のストリアのある9人の患者で1540 nmと1410 nmの非アブレイティブフラクショナルレーザーを比較した。各患者は6回の治療を受け、腹部の半分ずつに各レーザーを使用した。すべての対象者で、治療後に両側の臨床的改善が認められた。皮膚生検では、ベースラインと比較して表皮の厚さ、ならびにコラーゲンおよびエラスチン密度の増加が示された。ただし、2つのレーザー間の臨床的および組織学的差異は統計学的に有意ではなかった（Wang et al. 2016）。
研究数だけからみても、非アブレイティブフラクショナルレーザーによるSD治療が普及しており、安全で患者の忍容性も高く、有害事象が最小限であることは明らかである。成熟した白色ストリアが、フラクショナルレーザーで成功裏に治療するのが最も難しいタイプであることが判明している（Shin et al. 2011）。ただし、これは他の治療法でも同様に生じる（Tannous 2007）。
フィッツパトリック皮膚型IV–VIの患者では、炎症後色素沈着（PIH）が最も一般的な合併症である。ただし、アブレイティブレーザーと比較するとその発生率は低い。メラニンは1540–1565 nmの波長を吸収しないにもかかわらず、色素変化が生じることがある（Sherling et al. 2010）。PIHの程度は治療のエネルギーと密度の両方に正比例することが判明しているが、密度が特に重要であると考えられる（Chan et al. 2007）。そのため、これらの患者では非アブレイティブレーザーを使用する場合でも、控えめな設定から開始することが重要である（Shah and Alam 2012）。
色素沈着の発生率を減らすため、多くの皮膚科医はハイドロキノン、トレチノイン、グリコール酸などの美白クリームを施術前および/または施術後に使用する。これらの外用剤が色素沈着を予防できるかについて研究の結論は出ていないものの、施術後にスキンケアプログラムの一部として導入すると有効な可能性がある（Manuskiatti et al. 2010; Sriprachya-anunt et al. 2002）。非アブレイティブ機器との併用では、レーザー後に表皮が温存されるため、これらの美白剤をより処方しやすい（Shah and Alam 2012）。
SD治療のためのアブレイティブフラクショナル光熱融解システムと非アブレイティブフラクショナル光熱融解システムの臨床的有効性を比較する研究が実施されている。
これらの研究の1つでは、アジア人患者のSDに対するアブレイティブCO2フラクショナルレーザーの効果を、非アブレイティブ1550 nmエルビウム（ER）グラスフラクショナルレーザーの効果と比較した（Yang and Lee 2011）。CO2レーザーリサーフェシングは、非アブレイティブレーザー治療よりも真皮細胞外基質のリモデリングを強く誘導する可能性があるため、より良好な臨床的改善が期待できるかもしれないが、この研究では2つの機器間に統計学的に有意な差を証明できなかった。しかし、アブレイティブCO2フラクショナルレーザーによる治療は、非アブレイティブフラクショナルレーザーによる治療よりも痛みが強いと判断され、より多くの炎症後色素沈着と、より長い施術後紅斑を生じた（Yang and Lee 2011）。
白色型のSDについてアブレイティブフラクショナルレーザーと非アブレイティブフラクショナルレーザーの2法の有効性を比較すると、いずれのレーザータイプでも臨床的改善は不良である。一方、未成熟なSD（紅色型）の治療では、いずれのレーザー治療も中等度の成功を収めている（Gungor et al. 2014）。
残念ながら、研究プロトコル間のばらつきにより、レーザー技術を比較するにはいくつかの限界がある。フルエンス、パルス幅、スポットサイズなどのパラメータは多くの機器間で異なっており、比較を非常に困難にしている。治療間隔と施術回数も考慮すべき重要な変数である（Aldahan et al. 2016）。
私たちは、SD治療、主に紅色ストリアに対して、エルビウムグラス1540 nmで良好な結果を得ている。一般的に使用するパラメータは、フルエンス70 mJ/cm2、パルス幅15 ms、3回の施術である（図1、2、3）。
結論
SD治療のために、外用剤（レチノイン酸およびグリコール酸）、ケミカルピーリングおよびメカニカルピーリング（マイクロダーマブレージョン）、皮内療法、高周波、パルス色素レーザー、インテンスパルス光など、さまざまなレーザーパラメータが単独または他の治療法と組み合わせて研究されてきた。ストレッチマークに対する「ゴールドスタンダード」となる治療はないものの、非アブレイティブフラクショナルレーザーによるSD治療は、特にこの方法が高い光皮膚型でも概ね安全であることから、ますます普及している。また、副作用が少なく（かさぶた、紅斑、浮腫がより少ない）、治癒期間が短いため、患者の忍容性も高い。
紅色ストリアは、おそらく血管成分が優勢であるため、レーザー・光線療法にはるかに反応しやすい。紅色ストリアは非アブレイティブフラクショナルレーザーだけでなく、Nd:YAG、パルス色素レーザー、インテンスパルス光などの非アブレイティブ非フラクショナルレーザーでも成功裏に治療できる。炎症後色素沈着が最も一般的な合併症である。ただし、ほとんどの場合で一過性であり、その発生率はアブレイティブレーザーよりも低い。
併用療法がSD治療の将来となる可能性がある。しかし、さらなる結論を得るためには、より多くの患者数と長期フォローアップ評価を含め、研究プロトコルを標準化する必要がある。
相互参照
- 瘢痕および皮膚伸展線に対するエルビウムレーザー
- 妊娠線における経皮薬物送達のためのマイクロニードリング
- 妊娠線に対するCO2レーザー
要点
- SDは、機械的ストレス、内分泌疾患、妊娠、またはステロイドへの長期曝露によって生じうる。
- 紅色または白色を呈する。
- 病因はまだ不明であるが、フィブリリン、エラスチン、コラーゲンを含む細胞外基質成分の変化に関連する可能性が高い。
- 「ゴールドスタンダード」となる治療はないが、非アブレイティブフラクショナルレーザーによる治療は、高い光皮膚型の患者にも安全に使用できるため、ますます普及しつつある。
- 紅色ストリアの治療でより良好な結果が得られる。
- 炎症後色素沈着が最も一般的な合併症であるが、通常は一過性であり、アブレイティブレーザーと比較すると頻度は低い。
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