セルライト（女性型脂肪異栄養症）およびたるみに対する非アブレイティブ高周波

Bruna Souza Felix Bravo, Carolina Martinez Torrado and Maria Claudia Almeida Issa Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay – Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, ブラジル、リオデジャネイロ州リオデジャネイロ フルミネンセ連邦大学臨床医学部門皮膚科, ブラジル、リオデジャネイロ州ニテロイ

概要

セルライトは女性型脂肪異栄養症としても知られ、真皮、表皮、皮下細胞組織に生じる多因子性障害である (Goldman et al. Pathophysiology of cellulite. New York: Taylor & Francis; 2006)。ほとんどの場合、この変化は思春期後の女性に生じ、有病率は80～90%である (Goldman and Hexsel. Cellulite: pathophysiology and treatment. 2nd ed. Florida: Editorial Informa, Healthcare; 2010; Emanuele. Clin Dermatol 31(6):725–30, 2013)。臨床的には、セルライトはたるみを伴う陥凹、膨隆、結節による皮膚表面の不整として現れる。通常、腹部、殿部、下肢に生じるが、上腕や背部に生じることもある。組織学的には、線維性結合組織内で皮下脂肪がヘルニアを起こすことにより生じる (Rossi and Vergnanini. JEADV 14: 251–62, 2000; Khan et al. J Am Acad Dermatol. 62(3):361–70, 2010; De Peña and Hernández-Pérez. Rev Cent Dermatol Pascua 3:132–5, 2005)。皮下細胞組織の肥厚も認められる。セルライトはいまだ病因が不明確な状態と考えられているが、この障害を説明しようとする多くの仮説が存在する。治療には侵襲的なものと非侵襲的なものがある。侵襲的方法には、サブシジョン、メソセラピー、ならびに患者が過剰な局所脂肪の除去を同時に希望する場合の脂肪吸引が含まれる。非侵襲的治療には、外用治療、管理された食事、クライオリポリシス、集束超音波、エンダモロジー、レーザー、非アブレイティブ高周波が含まれる。本章では、非アブレイティブ高周波による治療について論じる。高周波（RF）は、熱によってコラーゲンを収縮させ、ネオコラーゲネシスを刺激することで、真皮の肥厚を促し、脂肪ヘルニアを防ぐ。また、血管拡張とリンパドレナージにより局所循環の改善を促すこともできる。臨床的には、たるみと皮膚表面の不整を改善する (Coringrato et al. Radiofrecuencia ablativa en dermatología quirúrgica: Una revisión, Rev. dermatología argentina, vol. XIV, Julio–Septiembre 2008, Número 3; Brightman et al. Lasers Surg Med 41:791–8, 2009)。

キーワード  セルライト女性型脂肪異栄養症非侵襲的高周波ネオコラーゲネシスたるみ脂肪ヘルニア真皮の厚さ

はじめに

皮膚は最も外側にある器官であり、その外観は患者の個性の形成に寄与する。皮膚疾患や美容上の問題は自尊心に重大な影響を与える。セルライト（女性型脂肪異栄養症）の心理的影響は、この皮膚症で観察される身体的変化よりも重大であることが多い。社会的、愛情的、性的な対人関係に影響を与える可能性がある。また、海に行くこと、スポーツをすること、特定の種類の衣類を着用することなど、通常の日常活動に影響することがある。近年、理想的な彫刻的な身体を持ちたいという考えにより、セルライトの概念は美容上の問題から疾患へと変化した。現在、女性はセルライトを減少させ、または消失させる期待を持ってあらゆる種類の治療を求めている (Goldman and Hexsel 2010; Goldman et al. 2006)。セルライトの病因にはさまざまな機序が関与しており、それぞれの機序に対抗する目的で多くの異なる治療法が開発されている。理想的な治療法は存在しないが、この状態の身体的外観を軽減する多くの治療選択肢がある。

近年、非アブレイティブ高周波（RF）や、RFと他の技術との併用などの非侵襲的機器が支持を集め、大きな成果を上げている。セルライトに最も多く使用されるRFは、ユニポーラ、バイポーラ、ならびにRFと赤外線、吸引、機械的マッサージの組み合わせである。

セルライト（女性型脂肪異栄養症）

概念と歴史

セルライトは、女性型脂肪異栄養症、結節性脂肪硬化症、浮腫性脂肪症、変形性真皮脂肪織症、浮腫性線維硬化性脂肪織症、脂肪織症、セルライト皮下症としても知られ、真皮、表皮、皮下細胞組織に生じる多因子性障害である (Goldman et al. 2006)。ほとんどの場合、この変化は思春期後の女性に生じ、有病率は80～90%である (Goldman and Hexsel 2010)。

AlquierとPaviotは1920年に初めてセルライトを記載した (Rossi and Vergnanini 2000)。彼らは、間質液によって隣接組織が飽和状態になる水代謝障害によって引き起こされる、間葉組織の非炎症性の複雑な細胞性ジストロフィーを記述した (Rossi and Vergnanini 2000)。同じ年代に、Lagueseはセルライトを、脂肪組織の増加と間質性浮腫を特徴とする皮下組織の変化として記述した (Goldman et al. 2006; Laguese 1929)。1958年、Merlemはセルライトを血管症と定義し、1978年、BenazzyとCurriは「硬化性・線維性・浮腫性脂肪織症」という用語を提唱した (Goldman et al. 2006)。1978年、NürnbergerとMüller (1978) は、男性と女性の皮膚および皮下組織の構造に差異があることを発見し、これが女性にセルライトが多い理由を部分的に説明するとした (Nürnberger and Müller 1978)。現在、セルライトと女性型脂肪異栄養症という用語が医学文献で最も多く使用されている。

臨床症状

セルライトは通常、腹部、殿部、下肢に生じるが、上腕や背部に生じることもある。セルライトは、線維性結合組織内で皮下脂肪がヘルニアを起こすことにより生じ、典型的なえくぼ様外観（陥凹と膨隆が交互に現れる）またはオレンジピール様外観（平坦面の腫脹と毛包開口部の拡張による）を呈する (Rossi and Vergnanini 2000; Khan et al. 2010; De Peña and Hernández-Pérez 2005)。病変の大部分は楕円形であり、病変の長軸は皮膚の張力線と平行である (Goldman and Hexsel 2010)。セルライトはたるみによってより明瞭になるため、加齢に伴って悪化する。触診では、セルライト部位の皮膚をつまむと、皮下細胞組織の厚さと硬さの増加、および癒着による可動性の低下が感じられる (De Peña and Hernández-Pérez 2005)。

一般にセルライトは無症状の変化であるが、重症期には疼痛を伴う結節を伴うことがあり、真皮およびその下の皮下脂肪組織に炎症が生じていることを示唆する (Goldman and Hexsel 2010; Emanuele 2013)。

セルライトは肥満とは異なる。肥満は脂肪組織の肥大と過形成を特徴とし、必ずしも腹部や下肢に限局されない (Rossi and Vergnanini 2000)。脂肪形成がこの状態を悪化させるものの、セルライトの存在を肥満と混同してはならない (Emanuele 2013)。

病因・病態

セルライトの病因・病態はここ数十年で広く議論されてきた。セルライトはいまだ病因が不明確な状態と考えられているが、血管変化と浮腫、性別に関連した皮膚構造の違い、炎症性変化、ホルモン変動など、その起源に関する多くの仮説がある。

血管変化と浮腫

セルライトの病態生理に関する最初の報告では、セルライト部位の皮膚の真皮、細胞外基質、および真皮毛細血管におけるグリコサミノグリカン量の増加が記載された。これは、グリコサミノグリカンに引き寄せられて皮膚に保持される水分量を説明し得る。これらの所見に基づき、セルライトにおける浮腫は細胞外基質の組成変化と関連付けられた (Emanuele 2013)。

前毛細血管細動脈の括約筋の変化を伴う、皮膚血管系のある程度の損傷も報告されている。新しい毛細血管の形成、毛細血管拡張、微小血栓、微小出血などの他の所見は、セルライトを慢性静脈不全と関連付けている (Rossi and Vergnanini 2000)。これらは毛細血管透過性、ならびに真皮および脂肪層、脂肪細胞間、小葉隔壁間での過剰な体液貯留に寄与し、グリコサミノグリカンの親水性によって間質圧を上昇させる。

血管変化、浮腫、静脈還流の低下は組織低酸素を引き起こし、表在性脂肪組織および真皮深層の線維性隔壁の肥厚につながり、セルライトの詰め物をしたような外観を生じさせる (Curri and Bombardelli 1994)。

性別に関連した皮膚構造の違い

この理論はNürnbergerとMüllerによって1978年に記述され、彼らはセルライトを「papillae adiposae」と呼ばれる脂肪ヘルニアとして報告した。この状態では、脂肪が皮下組織から、真皮・表皮界面にある弱い真皮の内面を貫通して入り込む。これは女性の解剖学的特徴と考えられている (Nürnberger and Müller 1978)。この変化は、超音波、分光法、磁気共鳴画像法（MRI）によって確認されている (Bravo et al. 2013)。女性では線維性隔壁が男性と異なるため、組織のヘルニアが典型的にみられることが観察されている。男性では、隔壁が交差して分布し、小さな多角形を形成するため、真皮に向かって表層側に突出せず、女性でみられるような垂直方向の配置にはならない。この特徴は、痩せた女性にも肥満した女性にもセルライトが生じ得る理由を理解する助けとなる (Nürnberger and Müller 1978)。

Querleuxら (2002) は、隔壁の主な3つの配向として平行、垂直、斜め（約45°）を明らかにした。彼らは、セルライトのある女性は、セルライトのない女性や男性よりも垂直な隔壁の割合が高いと記述している。

炎症性変化

炎症性変化はセルライトの主な病態生理因子の1つとして挙げられている。Kligmanは、セルライトは腫脹した慢性細胞による境界不明瞭な外観であると結論づけた (Nürnberger and Müller 1978)。また、線維性隔壁へのリンパ球およびマクロファージの浸潤、それに伴う脂肪細胞および皮膚の萎縮の証拠もある (Nürnberger and Müller 1978; Bravo et al. 2013)。この仮説は、一部のセルライト患者に圧迫に対する疼痛や過敏さがみられる理由を説明する。他の著者らは、炎症をこの過程の一部とは考えていない (Piérard et al. 2000)。

ホルモン変動

他の著者らは、セルライトは結合組織の異常であり、エストロゲンが線維芽細胞に作用してマトリックスメタロプロテアーゼを産生させ、結合組織を損傷し、脂肪組織内の小柱にあるコラーゲン線維を分解することによって生じると示唆している (Bravo et al. 2013)。

セルライトの身体的症状は、脂肪組織を表層と深層の2層に閉じ込めているコラーゲン小柱の正常な構造が破壊されることによる (Pugliese 2007)。したがって、セルライトとホルモンの相関は、セルライトが思春期後に出現し、妊娠中やエストロゲン治療中に悪化すること、ならびにエストロゲン値が上昇する肥満でみられることによって正当化される。

脂肪と炭水化物が過剰な食事では高インスリン血症が生じ、脂肪生成が増加し、脂肪分解が阻害されて脂肪が蓄積する。また、プロラクチンは脂肪組織での水分貯留を増加させ、浮腫を生じさせることが記述されている (Isidori 1983)。

その他に関与するホルモンとして、脂肪分解を増加させ、ホスホジエステラーゼ活性を低下させ、抗脂肪分解受容体活性を減少させる甲状腺ホルモンがある。甲状腺機能低下症の患者では、脂肪分解の低下によりセルライトが多くみられる (Rosenbaum et al. 1998)。

素因

セルライトはすべての人種に生じるが、白人女性はアジア人または黒人女性よりもセルライトを示しやすい (Draelos 2001)。ラテン系女性は腰殿部に、アングロサクソン系および北欧系女性は腹部にセルライトが多く、それぞれの体型に影響されるといわれている。

前述のように、食事も影響因子である。炭水化物、脂肪、塩分の多い食事はセルライトを助長する。締め付けの強い衣類やハイヒールは静脈還流を妨げ、ポンプ機構を変化させてセルライトを増加させる (Goldman et al. 2006)。

喫煙は皮膚の微小循環を変化させ、弾性線維およびコラーゲン線維の分解を増加させる可能性があるため、素因と考えられている (Morita 2007)。一部の避妊薬やベータ遮断薬はセルライトを悪化させる可能性がある。肥満、局所脂肪の蓄積、たるみなど、セルライトを悪化させるその他の一連の状況もある。

セルライトは、主に脂肪吸引など、皮下線維症または萎縮を引き起こす手術後に悪化または発症することがある (Goldman et al. 2006)。

臨床評価

患者には、受傷歴、患部への脂肪吸引または注射の既往、慢性疾患、妊娠、手術歴、家族歴、日常的な食事の種類、経口避妊薬またはホルモン剤の使用について質問しなければならない (Goldman and Hexsel 2010)。

身体診察は、患者を立たせ、筋肉を弛緩させた状態で行う必要がある。セルライトはつまみテストによってよりよく観察される。これは、皮膚の自然な垂直方向のひだに沿って、親指と人差し指で皮膚をつまみ、皮膚のひだを形成する方法である。皮膚および皮下組織の弾力性を評価するために触診を行う必要がある。静脈またはリンパ不全、ならびに患者の肥満または過体重の程度は、ボディマス指数（BMI）を用いて評価しなければならない。たるみやその他の増悪因子を評価すべきである (Goldman and Hexsel 2010; Bertin et al. 2001)。

セルライトの分類

セルライトの臨床的分類は、作用機序、施術回数、施術間隔に関して、特定の治療を開始する前の重要な要素である。

臨床病期

• グレードI： 患者は無症状であり、臨床的変化は認められない (Goldman and Hexsel 2010; Rossi and Vergnanini 2000)。
• グレードII： 圧迫後または筋収縮時にのみセルライトが明らかになり、蒼白、温度低下、弾力性の低下を伴う。
• グレードIII： 安静時に皮膚のマットレス様外観および／またはオレンジピール様外観が明らかであり、深層に細かい顆粒状の触知感、触診時の疼痛、弾力性の低下、蒼白、温度低下を伴う。
• グレードIV： グレードIIIと同じ特徴に加え、より多くの触知可能で視認できる疼痛性結節を伴い、結節は深層に癒着し、皮膚表面は波打った外観を呈する。

臨床的記述

限局型または硬いセルライト

皮膚の厚さが非常に顕著であり、表在組織でより目立つ (Goldman et al. 2006; Rossi and Vergnanini 2000; De Peña and Hernández-Pérez 2005)。通常、硬いまたは限局型のセルライトは、運動を行う若い女性に生じる。このセルライトは硬いため、限局的で占める空間が少ない。セルライトの外観は緻密で硬く、体位によって変化しない。通常、肉割れ線を伴う。浸潤した皮膚を指で強くつまむと、表面に拡張した毛包孔を伴うオレンジピール様の凹凸が現れる。皮膚を指の間で回転させると、硬い小結節が触知される。また、表在性の皮膚層をより深い層の上で滑らせることができない。治療に対する反応は良好である。

軟らかいまたはびまん性のセルライト

組織はより深い層に付着しておらず、最も頻度が高い。通常、運動を行わない女性に生じる。筋緊張低下およびたるみを伴う。診断は一般に視診によって行われる。解剖学的形態の変化を特徴とし、骨盤領域の変形を引き起こす。通常、40歳以上の女性にみられる。皮膚の厚さは5～8 cmになることがある。立位ではマットレス様外観が観察され、動作や体位変化に伴って皮膚が揺れる。触診では、軟らかい組織とともに小さく硬い結節が感じられる。可動性に関しては、皮膚の表在層と深層がより容易に滑る。静脈瘤、斑状出血、毛細血管拡張、重だるさ、疲労、足のしびれ、夜間痛、ならびに末梢領域の血管拡張による起立性低血圧などの循環器合併症を伴うことがある。軟らかい脂肪異栄養症と硬い脂肪異栄養症の併発がみられるのは一般的である。

浮腫性セルライト

最も重症で最も頻度が低く、通常は肥満を伴う。この分類ではゴデ徴候陽性が観察される。この徴候では、指で組織を圧迫すると皮膚表面に陥凹が生じ、消失するまで数分間持続する。浸潤は前述のタイプよりも硬い。この特徴は、間質液が粘稠で高分子量タンパク質を含み、リンパ浮腫様の外観を呈することによる。血管症状も伴う。患者は重だるさおよび疼痛を感じる。

治療

この変化を改善するための治療選択肢に対する需要は非常に高く、近年、治療選択肢の提供が増加している。その中には、次のような侵襲的治療がある：

• 脂肪吸引： 局所脂肪を除去するが、セルライトには適応されない (Draelos 2001)。
• サブシジョン は、切開を必要とせず、瘢痕を残さない外科的手技である。この手技では線維性隔壁を切断し、陥凹を減少させる。
• カーボキシセラピー は、細動脈平滑筋細胞に対するCO₂の作用により、血管緊張を増加させ、活発な微小循環性血管拡張を生じさせる (Goldman and Hexsel 2010)。
• メソセラピー は、いくつかの活性物質で構成される注射を行う。これらの物質は脂肪分解作用を有する (Goldman and Hexsel 2010)。

非侵襲的治療には次のものがある：

• 外用治療： 主に4つの目的、すなわち微小血管血流の増加、脂肪生成の抑制および脂肪分解の促進、真皮と皮下組織の正常構造の回復、フリーラジカル形成の予防または除去に作用する (Goldman et al. 2006)。
• 酸素療法： 表在性の脂肪分解を促進する。
• 管理された食事： 過体重を回避する。
• クライオリポリシス は、局所脂肪を除去するためにFDAに承認されており、氷点下より高い温度で脂肪細胞内の脂肪を結晶化させ、脂肪細胞のアポトーシスと炎症過程を引き起こし、2～4か月で脂肪層の減少につながる。
• 集束超音波： 脂肪細胞を加熱し、凝固壊死と脂肪組織内の細胞死を生じさせる。
• エンダモロジー： ローラー間の吸引によって皮膚を持ち上げ、より深い構造に到達する電動ローラーで構成され、リンパドレナージを伴う代謝および血管新生の刺激を生じさせる (Goldman and Hexsel 2010)。
• レーザー。
• アブレイティブおよび非アブレイティブ高周波。

本章では、非アブレイティブ高周波によるセルライト治療について詳しく論じる。

高周波

高周波（RF）は電磁エネルギーの一形態である (Shapiro et al. 2012)。その周波数は3 kHzから300 GHzの範囲である (Lapidoth and Halachmi 2015)。皮膚組織に照射すると、急速に振動する電磁場が組織内の荷電粒子を動かし、組織の電気抵抗に比例した熱が発生する (Shapiro et al. 2012)。熱を用いて焼灼するという考えはエジプト時代にまでさかのぼる。しかし、19世紀になって初めてガルバニ電流を使用する装置が作られた。Lee de Forestは、RFの増幅を可能にする熱イオン管または真空管を発明した米国の発明家兼技術者である (Kotcher Fuller 2005)。William Bovieは1920年に (O’Connor et al. 1996)、組織を切断、凝固、焼灼、電気灼熱できる電気外科用電気焼灼器を開発した。1939年には、ハイフレケーターが市場に導入された。これは低周波数で高い交流電圧を使用する装置であり、組織破壊と止血管理に使用される (Lapidoth and Halachmi 2015)。

RFは現在、医学においてさまざまなスペクトルの治療に使用されており、美容医学では単純、効果的、かつ低侵襲な方法と考えられている (Lapidoth and Halachmi 2015)。美容医学では、アブレイティブおよび非アブレイティブな用途でRFが使用されている (Lapidoth and Halachmi 2015)。

RFエネルギーを用いて得られる組織への作用は、照射されるエネルギー密度に依存する。以下は、医学で一般的に使用される、RFによって誘導されるいくつかの組織の熱変化である (Lapidoth and Halachmi 2015)：

• 組織のアブレーション： この作用は組織の切断または除去に使用され、組織の熱蒸発に基づく。
• 凝固： 出血を制御するための止血をもたらす。凝固は軟部組織に適用して壊死を誘導することもできる。
• コラーゲン収縮： 高温度はタンパク質の三次構造に即時の変化を引き起こす。非侵襲的美容処置では、皮膚壊死を避けるため、より低い温度でこの作用を生じさせる。
• 組織温熱： 亜壊死温度を使用して自然な生理学的過程を刺激し、皮膚の外観を変化させ、皮下脂肪を減少させる試みを行う。その例としてThermaCoolがある。

非アブレイティブRFに基づく最初の装置は、2002年にFDA（米国食品医薬品局）に承認された。これはThermaCool（Thermage, Hayward, CA）と呼ばれるモノポーラ装置である。顔面の光損傷皮膚を治療し、しわを減少させ、たるみを改善するために開発された (Lolis and Goldberg 2012; Alexiades-Armenakas et al. 2008)。

非アブレイティブRFは表皮メラニンを吸収または散乱させないため、すべての皮膚フォトタイプに使用でき、表皮損傷のリスクがない。RFは熱エネルギーによってコラーゲン線維を収縮させ、ネオコラーゲネシスを刺激し、たるみとしわを改善する。セルライト治療では、線維芽細胞による新しいコラーゲン合成が真皮の肥厚を促し、セルライトの臨床的外観を改善する (Coringrato et al. 2008; Brightman et al. 2009)。

高周波の周波数

電流の周波数は、電流が1秒間に方向を変える回数を特徴づけるものであり、ヘルツで表される。この方向変化は電圧極性の変化と関連している。200 kHzから6 MHzの周波数が医学で最も一般的である (Lapidoth and Halachmi 2015)。

高周波の波

RFによって生成されたエネルギーは、治療領域内で制御された深さに三次元的に広がることができる。RFの深さは、RF電極の構成、装置のパラメータ、治療対象組織に依存する (Alan and Drover 2010)。

RFにおける電気伝導度は組織によって異なる。水分量の少ない組織は電気伝導度が低い。そのため、汗腺や皮脂腺など水分濃度の高い組織の治療にRFを使用すると、良好な結果が得られる可能性がある (Alan and Drover 2010)。

RFエネルギーは、連続波（CW）モード、バーストモード、パルスモードで照射できる。セルライトや皮膚の引き締めのように広い領域を段階的に治療する場合、組織全体の温度を緩徐に上昇させることができるCWモードが最も有用である (Lapidoth and Halachmi 2015)。バーストモードはRFエネルギーを反復パルスで照射し、例えば血液凝固に使用される (Lapidoth and Halachmi 2015)。パルスモードは、周囲組織への熱伝導を制限しながら小さな組織体積を加熱する場合に最適であり、フラクショナル皮膚アブレーションに有効である (Lapidoth and Halachmi 2015)。

RFでは、インピーダンス整合システムは複数のコンデンサとインダクタの組み合わせである (Lapidoth and Halachmi 2015)。これらの装置における課題は、人体のさまざまな部位の異なるインピーダンスを識別しなければならないことである (Lapidoth and Halachmi 2015)。インピーダンス整合システムはこれらの差異を補償しなければならない (Lapidoth and Halachmi 2015)。

インピーダンス整合システムには、可変式（Thermage）または広帯域式（Accent）がある (Lapidoth and Halachmi 2015)。

高周波の電力

RFエネルギーの最も重要な特性はピーク電力と平均電力である。ピーク電力は発生する熱作用を推定するために重要であり、平均電力は加熱が誘導される速度に影響する (Lapidoth and Halachmi 2015)。

広い皮膚表面に照射される高電力密度は軽度の加温しか生じさせないことがあるが、針電極を介して照射すると、わずかな電力が小さな接触点に加えられるため、高い電力密度になる (Lapidoth and Halachmi 2015)。

浸透深さと電極間における高周波エネルギー分布

浸透深さは、レーザー皮膚科で加熱される皮膚表面からの距離を意味するために広く使用されるパラメータである。RFでは、電流線の発散により、電極から距離が離れるにつれて電流が減少する (Lapidoth and Halachmi 2015)。浸透深さは、皮膚の形状を変えること、電極システムを最適化することで影響を受ける可能性があり、治療部位の解剖学的構造によっても影響される (Lapidoth and Halachmi 2015)。

高周波の種類

RFに使用されるエネルギーは次の式で計算される（表1）：

モノポーラ高周波

最初のモノポーラRF（MRF）装置は、2002年に眼窩周囲のしわの改善を適応として米国食品医薬品局に承認され、続いて2004年に顔面全体のしわ、ならびに照射システムに振動が追加された場合のセルライト外観の一時的改善が承認された (Carruthers et al. 2014)。それ以来、モノポーラ高周波はセルライト治療の重要な部分となっている (Carruthers et al. 2014)。

MRF装置は、チップにある局所的な双極子と、患者の皮膚に接触するグラウンドまたはリターン電極を用いてエネルギーを放出する。電極は、容量結合と呼ばれる過程によって皮膚全体にエネルギーを均一に分散させるように設計されており、3～6 mmの制御された深さにより高温領域を作り出す。

電場に曝露された組織はRF波に対する抵抗を示し、熱を発生させる。この熱が組織の微細および高分子構造を変化させる (Alan and Drover 2010)。電磁エネルギー（RF）は熱エネルギーに変換される（図1）。熱はコラーゲンの変性とコラーゲン線維の収縮を促し、新しいコラーゲン線維の合成を刺激し、線維芽細胞の活性を高めて、たるみとしわを改善する。一方、モノポーラRFは、そのアブレイティブな可能性により電気外科にも使用できる (Bravo et al. 2013; Carruthers et al. 2014)。新たに産生されるコラーゲン量は、結合組織の加熱強度と組織が加熱される時間に依存すると考えられる (Carruthers et al. 2014)。使用するMRFシステムに応じて、エネルギーは「スタンプ」式、連続的な滑走式、またはファイバーや電極を介して真皮–皮下組織界面に沿って内部から照射できる (Carruthers et al. 2014)。

リターン電極が活性電極よりもはるかに大きく、活性電極のサイズよりもはるかに離れた位置にある場合、活性電極付近のRF電流によって発生する熱は、リターン電極のサイズ、形状、位置に依存しない (Lapidoth and Halachmi 2015)。電極から距離が離れると、加熱は劇的に減少する (Lapidoth and Halachmi 2015)。モノポーラ装置は、バイポーラまたはユニポーラ装置よりも深く浸透する効果を有する (Carruthers et al. 2014)。加熱の深さは治療チップのサイズと形状に依存する (Bravo et al. 2013)。通常、装置は真皮を65 °Cから75 °Cに加熱する。この温度でコラーゲンが変性する (Lolis and Goldberg 2012)。

モノポーラ装置は、電気メスのような組織切断に最も一般的に使用される (Lapidoth and Halachmi 2015)。これは、点状の活性電極と皮膚に密着するより表面積の大きな電極との間で、約1 MHzの高周波電流が通過する際に発生する熱を利用する電気医療機器である。その機能は組織アブレーションを行うことである（国際電気標準会議）。

モノポーラ装置による治療効果は、RF電力と活性電極のサイズで制御できるRFエネルギーの密度に依存する (Lapidoth and Halachmi 2015)：

• 組織アブレーション： 非常に高い密度のエネルギーが必要である。
• 切断用器具： 針型電極を使用し、非常に狭い領域に電流を集中させる。
• 凝固用ハンドピース はアブレイティブ装置よりも表面積が大きい。
• 亜壊死加熱 は通常、コラーゲンリモデリングに関連する治療に使用される。

モノポーラRFは、皮膚を通過する際に表皮メラニンや血管系によって反射または吸収されないため、すべての皮膚タイプに使用でき、より安全である (Carruthers et al. 2014)。また、モノポーラRFは、大腿部、上腕、デコルテ、頸部、フェイスライン、眉毛、眼周囲、中顔面、頬、ほうれい線、鼻唇溝など体のさまざまな部位に使用できる。

Thermage ThermaCool、Exilis、Pellevé S5など、いくつかのモノポーラ高周波装置が市場で入手可能である。それぞれが速度、振動、冷却システム、段階的加熱など異なる利点をもたらす (Lapidoth and Halachmi 2015)。

最も一般的な有害事象は、施術中のその部位の灼熱感と熱感である。浮腫と紅斑は通常、施術後数時間以内に消失する。熱傷、痂皮形成、びらん、色素脱失、瘢痕、知覚異常は頻度が低い (Bravo et al. 2013; Lapidoth and Halachmi 2015)。

ユニポーラ高周波

ユニポーラRFの作用機序はモノポーラ高周波とは異なる。ユニポーラRFでは、組織内に電流は生じない (Bravo et al. 2013)。代わりに高周波電磁放射が生じ、電磁場の極性が急速に交互に変化することで、水分子（クロモフォアとみなされる）に高い回転周波数が誘導される。この超高速振動が熱を発生させ、その後熱が組織内に放散される。この装置によって生成される電磁波の位相は、組織内への熱の浸透が最大20 mmの深さになるように制御される。

水分子の運動によって生じる熱により、皮膚表面温度は約40°Cに安定する一方、網状真皮では50～75°Cの最高温度が得られる (Bravo et al. 2013)。

高周波のユニポーラRFは、より深く浸透し（20 mm）、より高い温度に到達するため、身体輪郭形成により適している。バイポーラRFの浸透は2～4 mmであるため、浸透深さの点からユニポーラRFはセルライト治療にバイポーラRFより効果的と考えられている (Alexiades-Armenakas et al. 2008)。一方、バイポーラRFは真皮の肥厚を誘導し、セルライトの構成要素である皮膚の不整改善に寄与する。

バイポーラ高周波

バイポーラRFは、短い距離内に配置された2つの活性電極で構成される。この種の装置では、電極間を電流が流れるため、治療は対称的であり、電極間の組織に限局される。浸透深さは浅く、約2つの電極間距離の半分である (Lapidoth and Halachmi 2015)。

他のRFと同様に、すべての皮膚タイプに使用できる。作用機序はモノポーラRFと類似している。RFによって生じた熱が細胞外線維を収縮させ、その後、真皮内で新しいコラーゲン線維の産生を刺激して真皮の厚さを増加させ、脂肪が真皮内へヘルニアを起こすことを防ぐことに寄与する。臨床的には、より滑らかな皮膚として観察される。

バイポーラとユニポーラの併用は、異なる深さに到達できるため、身体輪郭形成、たるみ、セルライトの治療に非常に有用である。同じ装置が、1回の治療セッションで皮膚の異なる深さに到達できるRFエネルギーを照射する新しい技術、HD 3D（Alma Lasers, Israel）が開発された。この装置には、ローラーがマッサージを行う特殊なチップがあり、局所循環とリンパドレナージを改善する。

最も一般的な有害事象は、施術中の熱感、紅斑、軽度の浮腫であり、施術後数分間持続する。熱傷と炎症後色素沈着はまれであり、施術者の技術に依存する。

トリポーラRF

トリポーラRFは、組織の均一で深いボリューム加熱を生じさせ、1つのアプリケーターにモノポーラとバイポーラの作用を組み合わせている。RF電流は3つの極（電極）間を流れる。この電極配置により、各電極が共通極として機能し、電極および皮膚の冷却が不要となり、安全性が最適化されると同時に、皮膚の表層と深層を同時に加熱する。3つの極間に密に集中した電流は、治療領域に高い電力密度をもたらし、そのため消費電力が低く、不快感なく反復治療セッションを通じて長期的な臨床効果をもたらす (Manuskiatti et al. 2009; McKnight et al. 2015)。

この新しい技術は特殊な電極構成を持ち、約18 W/cmの高密度で集中したRFエネルギーをすべての皮膚層の深部に生成する (Goldman et al. 2006; Manuskiatti et al. 2009)。トリポーラRFシステムの最大総電力は30 Wであり、ユニポーラシステムの200～300 Wと比較される。この比較的低い消費電力により、トリポーラ構成は能動的な冷却なしで安全かつ効果的な結果を達成できる (Manuskiatti et al. 2009)。

研究では、ヒトのex vivo皮膚において、表在真皮および中部真皮でのコラーゲン合成の統計学的に有意な増加、脂肪分解活性、ドレナージ活性、皮膚の引き締め効果が実証されている (Boisnic 2008)。紅色丘疹、丘疹性蕁麻疹、第1度熱傷、水疱、あざなどの有害作用は、グリセリンオイルの使用量が不適切な場合に引き起こされる可能性がある (Manuskiatti et al. 2009)。

高周波と他の技術との併用

VelaShape（Syneron Medical Ltd.）のような一部の装置は、バイポーラRFエネルギー、吸引、赤外線を組み合わせている。この組み合わせはコラーゲン収縮とネオコラーゲネシスを改善する。吸引はリンパ系を刺激する (Alexiades-Armenakas et al. 2008; Sadick and Magro 2007; Adatto et al. 2014)。効果は長期持続すると考えられるが、さらなる改善のためには新たな治療セッションが必要である (Alster and Tanzi 2005)。一時的な副作用には紅斑、浮腫、あざが含まれる。水疱、落屑、感染、色素脱失、色素沈着はまれにしか生じない (Sadick and Magro 2007)。

特殊なチップ内で吸引とローラーによって生じる機械的操作は、局所ドレナージとリンパドレナージを増加させる (Adatto et al. 2014)。

セルライトと高周波：臨床研究

Bravoら (2013) は、殿部と下肢にグレードIIおよびIIIのセルライトを有する8人の女性患者を対象に研究を実施した。これらの患者は、2週間間隔で4回のユニポーラ高周波（Accent RFシステム – Alma Lasers）を受けた。患者は、治療前後の比較写真、ならびに臨床検査および超音波（US）画像によって臨床的に評価された。写真とUS画像は、治療開始前および最終セッションの30日後に撮影された。起こり得る副作用を評価するための臨床検査は、最初と最後の治療セッションの前後に実施された。8人全員が臨床的改善を示し、US画像では8人中7人に真皮の肥厚が認められた。臨床検査値の変化は報告されなかった。著者らは、この種のユニポーラRFがセルライト治療において効率的かつ安全な方法であると結論づけた（図2および3）。これらの著者らは、図4に示す頸部のたるみ改善のように、光損傷皮膚治療における良好な結果も報告している。

Hexselら (2011) は、バイポーラRF技術、赤外線、吸引、機械的マッサージを組み合わせた装置を用いたパイロット研究を実施した。彼らは、ボディマス指数（BMI）が18–25 kg/m²であり、セルライト重症度尺度（CSS）で少なくとも6°を有する9人の患者を評価した (Hexsel et al. 2009)。この論文で使用された尺度はHexselによって記述され、セルライトの5つの主要な臨床形態的特徴、すなわち（A）明らかな陥凹の数、（B）陥凹の深さ、（C）皮膚表面変化の形態的外観、（D）たるみ、弛緩、または下垂の程度、（E）NürnbergerとMüllerが当初記述した分類尺度で構成される (Hexsel et al. 2009)。著者らは、すべての患者でセルライトの重症度および殿部の身体周囲径が減少したと報告した。同じ治療による大腿部での結果は不良であった (Hexsel et al. 2011)。

Goldbergら (2008) は、大腿上部にグレードIII/IVのセルライトを有する30人の患者で、ユニポーラ装置（Accent RFシステム – Alma Lasers）の有効性を評価した。患者らは15日ごとに6回治療を受け、治療の6か月後に評価された。臨床的な周囲径測定、皮膚生検、MRI、血中脂質評価が実施された。27人が臨床的改善を示した。大腿部周囲径の減少は平均2.45 cmであった。組織学的変化では真皮線維症が認められた。治療患者の血中脂質値およびMRIに変化は認められなかった。

SadickとMagro (2007) は、28歳から59歳、フォトタイプIからVIの20人の患者を対象に研究を行い、異なる強度のバイポーラRF、赤外線、吸引レベルを使用した。20人中16人が研究に残った。週2回、3日間隔で6週間、30分間のセッションが12回行われた。最適な治療パラメータに到達するよう、RFエネルギー、光エネルギー、吸引レベルが患者ごとに調整された。臨床結果は、写真、下肢の周囲径測定、研究者による皮膚科的診察によって評価された。患者の合計65%で下肢の周囲径減少が認められ、50%の患者で51%を超える改善がみられた。ほとんどの患者で、セルライトの外観にある程度の改善が観察された。

Adattoら (2014) は、腹部、殿部、または大腿部に限局した皮膚のたるみと皮下脂肪沈着を有する健康な女性患者35人を対象に、赤外線および機械的操作と組み合わせた新しい高出力高周波技術を使用する研究を実施した。患者の60%が24.1%の改善を示し、27%が25%から49%の改善、5%が50%から74%の改善を示した一方、改善を全く示さなかった患者は8%のみであった。

要点

• セルライトは女性型脂肪異栄養症としても知られ、真皮、表皮、皮下細胞組織に生じる多因子性障害である。
• セルライトはいまだ病因が不明確な状態と考えられているが、この障害を説明しようとする多くの仮説がある。
• 近年、理想的な彫刻的身体を持ちたいという考えにより、セルライトは美容上の問題から疾患へと概念が変化した。
• 治療には侵襲的なものと非侵襲的なものがある。非侵襲的治療には、外用治療、管理された食事、クライオリポリシス、集束超音波、エンダモロジー、レーザー、非アブレイティブ高周波が含まれる。
• 高周波（RF）またはRFスペクトルは、電磁スペクトルの一部に付けられた名称であり、3 kHzから300 GHzの周波数を有する。
• RFによって生成されたエネルギーは、制御された深さまで組織内に三次元的な体積として広がることができる。
• RFの深さは、照射される組織（真皮、表皮、皮下組織）、電極構成（モノポーラ、バイポーラ、トリポーラ）、RF波の設定、照射温度などの複数の因子に依存する。
• RFは表皮メラニンによる吸収や散乱がないため、すべての皮膚タイプに使用でき、表皮へのリスクなしに十分な熱を発生させることができる。
• 高周波（RF）は、熱によってコラーゲンを収縮させ、ネオコラーゲネシスを刺激して真皮の肥厚を促し、脂肪ヘルニアを防ぐ。
• RFはまた、血管拡張とリンパドレナージにより局所循環の改善を促すことができる。臨床的には、たるみと皮膚表面の不整を改善する。
• 皮膚の異なる層に到達し、リンパドレナージを改善するために、他の技術を組み合わせた新しいRF装置が開発されている。
• 多くの研究が、少ない施術回数と最小限の副作用で、RFがセルライトおよび身体のたるみに有効であると報告している。

参考文献