超音波によるタイトニング

Guilherme Bueno de Oliveira、Carlos Roberto Antonio サン・ジョゼ・ド・リオ・プレト州立医学部（FAMERP）、ブラジル・サンパウロ州サン・ジョゼ・ド・リオ・プレト市セントロ、シルヴァ・ジャルジン通り3114番地 サン・ジョゼ・ド・リオ・プレト基幹病院、ブラジル・サンパウロ州

要約

超音波は医用画像診断に用いられる周知の方法である。一方、微細集束超音波は、特定の点に収束するエネルギービームを照射する点が異なる。このため、超音波エネルギーを利用するさまざまな種類の装置が小さな集束点に対して使用され、その点では組織凝固を引き起こすのに十分な高温度が生じる。この技術の組織に対する作用は、専ら熱に依存する。目標は、局所温度を少なくとも65℃まで上昇させることであり、この温度はコラーゲン収縮に適している。集束されたエネルギー波を深部に誘導することで、隣接する非標的組織を温存しながら熱凝固点を生じさせる。この構造を治療した際に得られる結果は組織の収縮であり、小じわおよびしわの改善に加えて、頸部および顔面の皮膚の効果的な非侵襲的リフトアップがもたらされる。本章では、この新しい技術の基本的な概念を説明し、手技とその適応について解説する。

キーワード  超音波タイトニング皮膚のたるみSMASコラーゲン

はじめに

皮膚科は、組織収縮とそれに伴うリフト効果を得るための非侵襲的技術の開発という変革に関与している。この目的で近年開発された多数の装置および多様なエネルギー技術の中に、微細集束超音波も含まれる。Alamら（2010）によると、超音波エネルギーを利用するさまざまな種類の装置は小さな集束点に対して使用され、その点では組織凝固を引き起こすのに十分な高温度が得られる。医用画像診断に用いられる従来の超音波と同様に、集束されたエネルギービームは表皮を無害に通過することができ、真皮深層、皮下組織、表在性腱膜筋系（SMAS）などのより深部の組織に集束点を到達させることができる。その部位では温度が約65℃に達し、数ミリ秒以内にタンパク変性を引き起こす。

Kimら（2008）によると、医学で使用される2つの主な種類の集束超音波を区別しなければならない。高密度集束超音波（HIFU）は高エネルギー波を使用し、主に1.1cmから1.8cmの深部組織を対象とする医療用途、例えばボディラインを形成するために脂肪組織をアブレーションする用途で用いられる。これに対し、微細集束超音波（MFU）ははるかに低エネルギーの波を使用し、1.5mmから4.5mmのより浅い皮膚層を治療する。エネルギーは低いものの、MFUは60℃を超える組織加熱を引き起こし、深さ最大5mmに1mm³未満の小さな凝固点を形成して、真皮深層およびSMASに到達し、直上の表皮を温存することができる。

BaumannとZelickson（2016）によると、MFUは組織に対する作用を得るために熱のみに依存する。目標は、コラーゲン収縮が始まる温度である少なくとも65℃まで局所温度を上昇させることである。集束されたエネルギー波を深部に誘導することで、MFUは隣接する非標的組織を温存しながら熱凝固点を生じさせる。局所の凝固に加えて、熱の作用によりSMASおよび皮下脂肪層のコラーゲン線維が変性し、収縮する。これは分子内水素結合の切断によって起こり、コラーゲン鎖の折りたたみ、ひいてはより安定し線維が太い構造配置をもたらす。さらに、組織の熱凝固領域内で新生コラーゲン形成が起こり、新たな形態の粘弾性コラーゲンが産生され、その結果、たるんだ皮膚が収縮する。MFUは、顔面を覆い顔面筋を真皮とつなぐ扇状の構造である顔面SMASを治療することを目的とする。この構造を治療することで得られる結果は組織の収縮であり、小じわおよびしわの改善に加えて、頸部および顔面全体の皮膚の非侵襲的リフトアップ効果がもたらされる。

MFUによる治療は、各患者固有の身体的特徴に合わせて個別化し、照射する超音波波のエネルギーと焦点深度を調整することができる。これらの選択肢は焦点と波長が異なり、治療中に送達されるエネルギーの深度と量を変化させて、標的組織層内で望ましい効果を得ることができる。現在利用可能なトランスデューサーは、それぞれ10.0MHz、7.0MHz、4.0MHzの周波数で、1.5mm、3.0mm、4.5mmの焦点深度を持つ。大型のトランスデューサーでは到達しにくい狭小な解剖学的領域にエネルギーを照射できるように、10MHz/1.5mmおよび7.0MHz/3.0mmの2種類のトランスデューサーも利用可能である。これらのトランスデューサーを組み合わせて使用することで、真皮浅層（1.5mm）、真皮深層（3.0mm）、または皮下組織およびSMAS（4.5mm）に到達させることができる。

Dayanら（2014）によると、市販されているMFU装置の中には高解像度超音波画像を生成できるものもあり、深度8mmの組織層を観察し、エネルギーが照射される場所を使用者が確認できるようになっている。HitchcockとDobke（2014）によると、各ハンドピースは高解像度超音波を使用し、皮膚、皮下脂肪、SMAS、顔面筋、および下層の骨を含む標的顔面解剖の画像を明瞭に生成できる。これにより適切な深度での治療が確保され、骨や太い血管などの非標的組織を不用意に治療することを回避できる。また画像により、MFUの出力を照射する前に、トランスデューサーと皮膚の間に適切な音響カップリングが得られていることを施術者が確認できる。

患者の選択：適応と禁忌

Oniら（2014）によると、MFUの使用に対する絶対的禁忌は比較的少ない。これには、治療領域の感染症および開放性皮膚病変、重症または活動性の嚢腫性ざ瘡、ならびに治療領域内にペースメーカーや除細動器などの稼働中の金属製埋め込み機器が存在することが含まれる。注意事項には、ケロイドおよび永久的な真皮充填剤の直上への治療、ならびに喫煙など創傷治癒を変化または障害する要因の存在が含まれる。

すべての人がMFUによる完全な美容的効果を得られるわけではないが、適切な患者選択と現実的な期待により患者満足度は高まる。MacGregorとTanzi（2013）によると、MFUは軽度から中等度の筋肉および皮膚のたるみがある患者に最も適している。MFU治療に対する臨床反応は、新規コラーゲンの合成およびいわゆる創傷治癒に一部依存するため、理想的な患者は治癒能力が正常な若年者である。高齢者や光損傷の高度な人で、皮膚が下垂しプラティスマバンドの緩みが顕著な場合は、1回の治療でより高いエネルギー密度を必要とするか、この技術の最大限の効果を得るために複数回の治療が必要になることがある。このため、広範な光損傷、重度の皮膚下垂、非常に顕著なプラティスマバンドを有する高齢患者はMFU治療の良好な候補ではなく、外科的治療または他の補助的技術を推奨すべきである。

照射方法

前処置

著者らの診療では、通常、施術の45分前に12%リドカインを外用し、アセトアミノフェン500mgおよびコデイン30mgを内服する。強い不安がある場合に限り、ジアゼパム5～10mgを投与する。

治療範囲のマーキング

MFU装置には、使用するトランスデューサーの種類と部位に応じて標準化されたショットのプロトコルがある。Brobstら（2012, 2014）によると、これらのプロトコルには標準的なマーキングと、各部位に対するあらかじめ決められたショット数がある。MFUは浅表神経が存在する領域に照射すべきではないため、副作用を避けるためにマーキングを遵守することが重要である。装置に付属するマーキング用定規を使用し、業者が推奨するマーキングに従う。定規はトランスデューサーの照射線間の適切な間隔に合ったサイズであり、治療領域でMFUショットが重複するのを防ぐ安全性を高める。Fabi（2015）によると、マーキングは白いペンシルで行い、以下の手順に従わなければならない：

1. 下顎輪郭全体およびオトガイ部に線を描く；
2. 眼窩部を避け、頬骨弓に沿って鼻部に至る線を描く；
3. 顔面にMFUを照射する際の危険領域をマークする。鼻唇溝に線を描き、下顎線まで延長する。これらの線の接合部から、外側2cm、上方1cmの位置をマークし、下顎縁神経枝を保護する四角形を作成する。眼窩下神経領域を危険領域としてマークするには、次の手順に従う：
4. 顔面上3分の1では、外眼角と生え際を結ぶ線を描き、この線の上に定規を当てて2本目の線を描くことで照射スペースを作成する。眉尻と生え際を結ぶ線を描き、内側に照射用定規を当てて2本目の線を描くことで、前額部に照射スペースを作成する；
5. 頸部では、甲状軟骨の隆起を触知し、その上方1cmおよび両側1cmをマークし、気管全体に沿って下がる安全領域を描く。鎖骨線に2本目の線を描く；
6. これらの線を定めた後、顔面および頸部に、すべてマーキング用定規1個分のサイズで垂直にマーキングを行う。顔面には左右それぞれ2～3個の照射領域、頸部には左右それぞれ2～3個の照射領域、さらに中央領域を1個設ける。各領域の総ショット数は製造業者によって定められており、使用者が所有する装置によって異なる。

著者らの診療では、たるみのベクトルを特定した後にマーキングを行う。顔面および頸部のたるみのベクトルは、正中方向への斜めの下垂を示す。SMASのたるみは患者ごとに異なるため、このベクトルの角度は診察時の触診によって決定する。評価法は、皮膚の一部を指でつまみ、最も良好なリフトアップ反応が得られる点まで牽引することからなる。これにより、MFUの照射線を描くために必要な角度をマークする。すべての安全ラインを遵守し、マーキング線の方向のみを変更する。順序は以下の通り：

1. 下顎輪郭全体およびオトガイ部に線を描く；
2. 眼窩部を避け、頬骨弓に沿って鼻部に至る線を描く；
3. 顔面にMFUを照射する際の危険領域をマークする。鼻唇溝に線を描き、下顎線まで延長する。これらの線の接合部から、外側2cm、上方1cmの位置をマークし、下顎縁神経枝を保護する四角形を作成する。眼窩下神経領域を危険領域としてマークするには、次の手順に従う：
4. 顔面上3分の1では、外眼角と生え際を結ぶ線を描き、この線の上に定規を当てて2本目の線を描くことで照射スペースを作成する。眉尻と生え際を結ぶ線を描き、内側に照射用定規を当てて2本目の線を描くことで、前額部に照射スペースを作成する；
5. 頸部では、甲状軟骨の隆起を触知し、その上方1cmおよび両側1cmをマークし、気管全体に沿って下がる安全領域を描く。鎖骨線に2本目の線を描く；
6. これらの線を定めた後、顔面および頸部に、上記の方法で特定したたるみのベクトルとは反対方向の斜めに、すべてマーキング用定規1個分のサイズでマーキングを行う。顔面には左右それぞれ3～5個の照射領域、頸部には左右それぞれ4～6個の照射領域、さらに中央領域を1個設ける。各領域の総ショット数は、施術時の即時の臨床反応によって決定する。1領域の総ショット数が企業の定める総数を超えることはないが、各照射スペースの総数は均一ではなく、患者の皮膚の即時反応に依存する（図1および2）。

照射

各トランスデューサーによるショット数は、各部位について企業が最小値から最大値までの範囲であらかじめ決定している。装置の最大エネルギーを優先し、患者の疼痛耐性が低い場合にはエネルギーを下げる。治療は常に、より深部に到達するトランスデューサーから開始し、その後、他のトランスデューサーでより浅層に対して行うべきである。

著者らの技法では、ショット数を企業があらかじめ定めた最小値と最大値の間に保つ。ただし、最終的なショット数は治療直後の結果によって臨床的に決定する。

結果

MFU治療の有効性は、複数のトランスデューサーを使用した場合に優れている。2段階の深度での治療の有益な効果は、中顔面のリフトアップ効果、下顎ラインの明瞭化、およびオトガイ下部皮膚のたるみの減少によって評価される。最終結果は治療後90日で得られる。新たな施術は、この期間が経過した後でなければ実施できない。メンテナンスは通常10～18か月後に行われる。

図3、4、5にUlthera®（Ultherapy®；Ulthera Inc.）の結果を、図6にAccuTyte®（Vydence®）の結果を示す。

副作用とその管理

疼痛

Pakら（2014）によると、MFUに関連して最も多く報告される副作用は、治療セッション中の痛みを伴う不快感である。文献上、研究では顕著な痛みは報告されていない。Kakarら（2014）によると、治療中の不快感を最小限にするための提案には、アセトアミノフェンの経口投与、非ステロイド性抗炎症薬または麻薬性鎮痛薬による前投薬、1.5mmトランスデューサー使用時のリドカイン配合表面麻酔薬、および患者が耐えられる範囲で可能な限りエネルギーを照射することが含まれる。著者らの診療では、通常、施術の45分前に12%リドカインを外用し、アセトアミノフェン500mgおよびコデイン30mgを内服する。強い不安がある場合に限り、ジアゼパム5～10mgを投与する。

一過性紅斑

2番目に多く報告される副作用は、一過性紅斑と浮腫の併発である（図7a–c）。これらは通常一過性で、ほとんどの場合セッション後3時間以内に消退する。これは炎症反応の刺激および血管拡張を伴う局所の加温によるものである。患者がこれを訴えることは通常ないが、これらの症状の改善を早めるために冷罨法を行うことができる。

まれな副作用

時にみられる副作用には、治療1か月後の炎症後色素沈着、筋力低下および一過性の局所しびれ、筋状の線状表皮剥離、または丘疹形成が含まれる。丘疹は手技が理想的でないことによると考えられ、3mmおよび1.5mmトランスデューサーの使用と関連する可能性が高い。

文献で報告されている最も重篤な影響は顔面神経麻痺である。報告された症例では、以前のフェイスリフト手術により顔面解剖が変化していたか、安全でないことが知られている領域に照射されていた。

要点

• 微細集束超音波（MFU）は、顔面を覆い顔面筋を真皮とつなぐ扇状の構造である顔面SMASを治療することを目的とする。
• MFUは特殊な音響トランスデューサーを使用し、超音波のエネルギーを小さな集束点に誘導する。その点では高温度が組織凝固を引き起こし得る。
• MFUによる治療は、各患者固有の身体的特徴に合わせて個別化し、照射する超音波波のエネルギーと焦点深度を調整すべきである。これらの選択肢は焦点と波長が異なり、治療中に供給されるエネルギーの深度と量を変化させる。
• MFUは軽度から中等度の筋肉および皮膚のたるみがある患者に最も適している。適切な患者選択と現実的な期待により、患者満足度が高まる。
• 広範な光損傷、重度の皮膚下垂、非常に顕著なプラティスマバンドを有する高齢患者はMFU治療の良好な候補ではなく、外科的治療または他の補助的技術を推奨すべきである。

参考文献